A nyombélcsonk-sipoly előfordulása gyomorrák miatti gastrectomia után. Véletlenszerű, kontrollált próba (DRTST)

HÁTTÉR A gyomorrák még mindig az egyik leggyakoribb rosszindulatú daganat Európában. Az Egyesült Államokban 2010-ben a becsült új esetek száma 21 000 (12 730 férfi és 8 270 nő), és 10 570 haláleset (6350 férfi és 4220 nő)[7,8]. Olaszországban a becsült új esetek száma 2013-ban 13200 volt (7900 férfi és 5300 nő) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia – 2013, www.registri-tumori.it) .Az előfordulási arány 2005-2009-ben 21,6 és 10,8/100 000 volt a férfiaknál és a nőknél. A halálozási arány 2005-2009 között 14,9 és 7,3/100 000 volt a férfiak és a nők körében. (www.itacan.ispo.toscana.it).A gyomorrák kezelésének standardja továbbra is a teljes vagy szubtotális gastrectomia D2 nyirokcsomó disszekcióval és R0 szegéllyel [9,10]. Ennek ellenére a kis volumenű centrumokban a gastrectomia továbbra is kihívást jelentő eljárás, jelentős morbiditási rátával (33%-43%) és mortalitási rátával (7%-12%)[11,12]. A nyombélcsonk-sipoly (DSF) ritka, de súlyos szövődmény a gyomorrák teljes vagy szubtotális gastrectomiája után, incidenciája 2,5-5%, a halálozási arány pedig 7-67% (1-5). Számos tényezőt azonosítottak a DSF lehetséges okaként, mint például a lokális haematoma, gyulladás, a nyombélcsonk intraoperatív nem megfelelő záródása, nem megfelelő drenázspozíció, devaszkularizáció, a duodenum műtét utáni tágulása és R1-R2 reszekciók[2,13]. .

Számos DSF-hez kapcsolódó szövődmény vezet hosszabb kórházi kezeléshez, például intraabdominalis tályogok, sebfertőzések, diffúz peritonitis, szepszis, alultápláltság, hasnyálmirigy-gyulladás, hasi vérzés és tüdőgyulladás. (3) A DSF-et gyakran nehéz kezelni a nagymértékben enzimgazdag nyombélnedv és a sipoly mély elhelyezkedése miatt. Egy retrospektív multicentrikus vizsgálatban (2) 3685 rosszindulatú daganat miatt gastrectomián átesett beteget elemeztek, akiknél 68 DSF alakult ki; jelentették, hogy a DSF jellemzői megváltoztak az elmúlt 30 évben, és a DSF önmagában már nem vezet halálhoz; a múltban megfigyelt néhány szövődmény, mint például a folyadék- és elektrolitveszteség és a dermatitis, a javulásoknak köszönhetően (különösen a parenterális táplálás és a sebkezelés) megszűntek. Azonban további új szövődmények, mint például a szomszédos szervek vérzése és sipolyok jelentek meg. Bár az orvosi terápia jobb eredményekkel jár, a műtét továbbra is kötelező súlyos hasi szepszis vagy más módon nem kezelhető vérzés esetén.

Az újbóli műtét azonban gyakran hatástalan a posztoperatív ödéma és gyulladás miatt, és a DSF miatt műtéten átesett betegek prognózisa továbbra is nagyon rossz. E betegek kimenetelének javítása érdekében számos sebészeti eljárást javasoltak a peritoneális üreg mosásától és a hasi drenázstól a tubus duodenostomiáig (14, 15), a sipoly lezárásáig, a fisztula helyreállítása rectus abdominis lebenyvel (16), a sipoly lezárása Roux-en-Y duodenojejunostomia (17, 18), biliogasztrikus eltérítés, laparostómia és pancreatoduodenectomia (19), de a sebészek gyakran bizonytalanok a legjobb kezelést illetően, és az eredmény gyakran sikertelen.

A közelmúltban végzett koreai nemzeti RCT (6) nyílt (ODG) és laparoszkópos disztális gastrectomia (LADG) vizsgálata során a laparoszkópos gastrectomia után a nyombélcsonk szivárgása körülbelül 1% volt; ebben a populációs vizsgálatban a tri-staple technológia alkalmazása kötelező volt a duodenum reszekciójához. Klinikai gyakorlatunkban a DSF incidenciája nyitott gastrectomiát követően körülbelül 3-5% a duodenális csonk eltávolításának/zárásának különböző technikáinak alkalmazása mellett.

A tanulmány célja annak felmérése, hogy a tri-staple technológiával végzett nyombélcsonk reszekció/zárás jelentősen csökkenti-e a DSF incidenciáját nyitott gastrectomia után a klinikai gyakorlatban alkalmazott többi hagyományos módszerhez képest (1% vs 5%).

Országos multicentrikus pragmatikus (20) RCT-t terveztünk, amely összehasonlítja az endoGIA vagy Echelon (triStaple technológia) használatát más hagyományos módszerekkel (GIA kézi erősítéssel vagy anélkül, kézi varrat, erszényes zsinór) a duodenum reszekciójára/zárására nyílt gastrectomia során, azzal a feltételezéssel, hogy az erősítés nélküli Tri-staple technológia (ahogyan a LADG-ben rutinszerűen használják) a legbiztonságosabb módszer.

A VIZSGÁLAT CÉLJA Ennek a vizsgálatnak az a célja, hogy bebizonyítsa, hogy a Tri-Staple technológia alkalmazása a duodenum reszekciójára a rák nyílt gastrectomiája során biztonságosabb, mint a duodenum reszekciójának/zárásának más hagyományos módszerei, és hogy a duodenum incidenciája A fisztula a laparoszkópos és robotos gastrectomiában e technológia alkalmazása után megfigyelt szintre csökkenthető, tehát közel háromszor kisebb, mint az irodalomban jelenleg közölt érték.

A részt vevő központoknak évente legalább 20 gastrectomiával kell rendelkezniük.

A vizsgálat felépítése Ez egy többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat.

Az elsődleges diagnózisként rosszindulatú gyomordaganatban szenvedő betegek, akiknél distalis vagy teljes gastrectomia szükséges duodenum anasztomózisa nélkül, klinikai preoperatív edzésen és aneszteziológus értékelésen esik át. Minden olyan beteget, aki megfelel a felvételi/kizárási kritériumoknak, és beleegyezik abba, hogy aláírja a tájékozott beleegyezését, regisztrálják a vizsgálatban, és véletlenszerűen besorolják a két kar egyikébe (a. Duodenális csonkzárás TriStaple technológiával - TST vagy b. Duodenális csonkzárás más hagyományos technikákkal - OCT ) a Randomizálás című fejezetben leírtak szerint. A TST karban nem szabad a mechanikus varrat kézi megerősítését elvégezni; OCT csoportban a varrat kézi megerősítése történhet a kezelő preferenciája szerint, és rögzíthető a próbaadatbázisban (DB).

A betegek posztoperatív lefolyását gondosan figyelemmel kísérik, és az alábbiakban részletezett összes változót rögzítik a DB-ben.

A DSF-t a nyombélfolyadék jelenléte alapján diagnosztizálják a sebészeti drenázsban, és szükség esetén CT-vizsgálattal igazolják (intraabdominalis periduodenális folyadékgyülem és/vagy mikro légbuborékok jelenléte).

Szintén rögzíteni kell a DSF kezelésének típusát (konzervatív, perkután drenázs, reoperáció, egyéb), valamint a kórházi tartózkodás hosszát és az egyéb posztoperatív szövődményeket vagy a kórházi halálozást (valamint a 30 és 90 napos mortalitást)

Próbabeállítás

Ez egy olasz nemzeti multicentrikus RCT; a Torinói Egyetem Sebészeti Tudományok Tanszékének Általános Sebészeti Osztálya, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano lesz a tárgyalás koordinációs központja. A P.I. Maurizio Degiuli professzor.

S.S.D. Az Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino lesz felelős ennek a vizsgálatnak a központi randomizálásáért és statisztikai elemzéséért.

A klinikai monitorozást és adatkezelést a P.I. és és társnyomozók.

Vizsgálati populáció

felvételi kritériumok

patológiásan igazolt rosszindulatú gyomordaganat 18-80 éves kor között, nincs kórelőzményében más daganatos megbetegedés, nincs a kórelőzményében sugárkezelés szupramezokolikus térben teljes vagy disztális gastrectomia anasztomózis nélkül duodenummal

kizárási kritériumok

sürgősségi sebészet American Society of Anesthesiologists osztály > 3 osztály egyéb szervek kombinált reszekciójának szükségessége laparoszkópos/robotikus hozzáférés súlyos szívbetegség májcirrhosis T stádium >cT4a citológia pozitív preoperatív laparoszkópiában cM+ cD+

Valamennyi beteg a műtét előtt, a beavatkozásról a sebésszel vagy a nővérrel való megbeszélés időpontjában önkéntesen beleegyezését adja a vizsgálatban való részvételhez, és bármikor dönthet úgy, hogy kilép a vizsgálatból.

A DSF diagnózisa

A DF diagnózisát a nyombélnedv jelenléte a műtéti drenázsban vagy annak a hasfalon keresztül történő szivárgása alapján állítják fel, és CT-vizsgálattal és/vagy fisztulográfiával igazolják.

Változók

nem életkor ASA pontszám COPD 2-es típusú DM többszörös társbetegségek műtét előtti albumin szérumszintek műtét előtti limfociták vérkép cT stádium / pTS stádium pTNM disztális perem érintettség intraoperatív vérveszteség a kórházi tartózkodás hossza Gastrectomia típusa TG vs DG rekonstrukció típusa: ( BII vs. RY) nyirokcsomó disszekció: D1, D1+, D2, > D2

A nyombél csonkzáró eszköz típusa:

A. endoGIA tristaple B. Egyéb technikák (GIA/TA kézi erősítéssel vagy anélkül (egyszerű megszakított varrat vagy futó varrat), kézi varrat (egyszerű megszakított vagy futó varrat), erszényes zsinór)

DSF (po nap) kialakulása DSF gyógyulás (po nap) DSF diagnosztikája DSF napi outputja DSF kezelés típusa Egyéb posztoperatív morbiditás Dindo szerint. Posztoperatív mortalitás

Randomizálás

Minden olyan beteg, aki megfelel a felvételi/kizárási kritériumoknak, és beleegyezését adja a részvételhez, bekerül a központi vizsgálati adatbázisba, és központilag randomizálják a két csoport egyikébe (a. Duodenális csonkzárás TriStaple technológiával - TST vagy b. Duodenális csonkzárás más hagyományos technikákkal - OCT).

A felvételt megtagadó betegeket a szokásos gondossággal kezelik, és korlátozott számú előre meghatározott információval járulnak hozzá az adatbázishoz.

A véletlen besorolás eredményét a sebészeti csoportba a sebészeti helyiségbe való belépéskor közöljük.

Mintaszám számítás és statisztikai elemzés

Feltételezve az alfa hibát 5%-os szinten és a teljesítményt 80%-ban, összesen 700 betegre van szükség (350 karonként) ahhoz, hogy felismerjük az (a) és 1%-os (b) pontban az 5%-os valódi különbséget.

Feltételezve, hogy évi átlagos esetszám 20 beteg és 60%-os befogadási arány, körülbelül 30, két évre toborzó központot kell bevonni.

Többváltozós elemzéssel Cox-regressziót kell végezni

Adattulajdonság

Az eredmények az Università degli studi di Torino és a multicentre projekt lebonyolításában részt vevő kutatók tulajdonát képezik. Létrejön egy tudományos bizottság, amely mindegyik központból egy-egy vezető kutatóból áll.