胃癌胃切除術後の十二指腸断端瘻の発生率.無作為対照試験 (DRTST)

背景 胃がんは、依然としてヨーロッパで最も頻繁に発生する悪性腫瘍の 1 つです。 米国では、2010 年の推定新規症例数は 21000 人 (男性 12730 人、女性 8270 人) で、推定死亡者数は 10570 人 (男性 6350 人、女性 4220 人) でした [7,8]。 イタリアでは、2013 年の推定新規症例数は 13,200 人 (男性 7,900 人、女性 5,300 人) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) 2005 年から 2009 年の発生率は、男性 10 万人あたり 21.6 人、女性 10.8 人でした。 2005 ～ 2009 年の死亡率は、男性 10 万人あたり 14.9 人、女性 7.3 人でした。 (www.itacan.ispo.toscana.it).D2 リンパ節郭清と R0 断端を伴う胃全摘または亜全摘は、依然として胃癌の標準治療である[9,10]。 それにもかかわらず、少量のセンターでの胃切除術は、依然として顕著な罹患率 (33%-43%) と死亡率 (7%-12%) の困難な手技である [11,12]。 十二指腸断端瘻 (DSF) は、胃癌の胃全摘または亜全摘の後に発生率が 2.5 ～ 5%、死亡率が 7% ～ 67% (1-5) の、まれではあるが重度の合併症です。 DSFの考えられる原因として、局所血腫、炎症、十二指腸断端の手術中の不十分な閉鎖、不適切なドレーン位置、血管除去、十二指腸の術後膨張およびR1-R2切除などのいくつかの要因が特定された[2,13]。 .

腹腔内膿瘍、創傷感染、びまん性腹膜炎、敗血症、栄養失調、膵炎、腹部出血、肺炎など、入院期間の延長につながる多くの DSF 関連の合併症があります。 (3) DSF は酵素が豊富な十二指腸液と瘻孔の深い位置のため、しばしば治療が困難です。 レトロスペクティブな多施設研究 (2) では、68 の DSF を発症した悪性腫瘍の胃切除術を受けている 3,685 人の患者が分析されました。過去 30 年間で DSF の特徴が変化し、DSF だけで死亡することはなくなったと報告されました。体液や電解質の喪失や皮膚炎など、過去に観察されたいくつかの合併症は、改善（特に非経口栄養と創傷ケア）により消失しました。 しかし、出血や隣接臓器の瘻孔などの追加の新しい合併症が出現していました。 内科療法はより良い転帰と関連していますが、重度の腹部敗血症または出血が他の方法では管理できない場合には、依然として手術が必須です。

しかし、術後の浮腫や炎症により再手術が効かない場合が多く、DSFの手術を受ける患者の予後は依然として非常に悪いままです。 これらの患者の転帰を改善するために、腹腔の洗浄と腹部ドレナージからチューブ十二指腸吻合術 (14,15)、瘻孔の閉鎖、腹直筋弁による瘻孔の修復 (16)、 Roux-en-Y 十二指腸空腸吻合術 (17,18)、胆道胃転換術、腹腔吻合術、および膵頭十二指腸切除術 (19) ですが、外科医はしばしば最良の管理について確信が持てず、結果はしばしば失敗します。

開腹（ODG）対腹腔鏡下胃切除術（LADG）に関する最近の韓国全国 RCT（6）では、腹腔鏡下胃切除術後の十二指腸断端漏出の発生率は約 1% でした。この集団研究では、十二指腸切除のためのトライステープル技術の使用が必須でした。 私たちの臨床診療では、開腹胃切除後のDSFの発生率は、十二指腸断端切除/閉鎖のさまざまな技術を採用して約3〜5％です。

この研究の目的は、トライステープル技術を使用した十二指腸断端切除/閉鎖が、臨床現場で採用されている他の従来の方法と比較して、開放胃切除後のDSFの発生率を大幅に減少させることができるかどうかを評価することです(1% vs 5%)。

我々は、開腹胃切除術中の十二指腸切除/閉鎖のためのendoGIAまたはEchelon（triStaple技術）の使用を他の従来の方法（手動補強、手動縫合、巾着の有無にかかわらずGIA）と比較するために、全国的な多施設実用的（20）RCTを設計しました。 (LADG で日常的に使用される) 補強のない Tri-staple 技術が最も安全な方法であると仮定します。

研究の目的 この試験の目的は、癌の開腹胃切除術中の十二指腸切除に Tri-Staple Technology を使用することが、他の従来の十二指腸切除/閉鎖方法よりも安全であること、および十二指腸の発生率が低いことを実証することです。瘻孔は、腹腔鏡およびロボット胃切除術でこの技術を使用した後に観察される値まで減少させることができるため、現在文献で報告されている値のほぼ 3 分の 1 になります。

参加センターは、年間少なくとも 20 件の胃切除術を行う必要があります。

研究のデザイン これは多施設ランダム化比較試験です。

一次診断として胃の悪性腫瘍を有する患者は、十二指腸との吻合を伴わない遠位または全胃切除術を必要とし、臨床的な術前トレーニングおよび麻酔科医の評価を受ける。 包含/除外基準を満たし、インフォームド コンセントに署名することに同意するすべての患者は、試験に登録され、2 つのアーム (a. TriStaple Technology による十二指腸断端閉鎖 - TST または b. ランダム化の章で説明されているように、他の従来の技術（OCT）を使用した十二指腸断端閉鎖。 TST アームでは、機械的縫合糸を手作業で補強する必要はありません。 10 月グループでは、オペレータの好みに応じて縫合糸の手動補強を行うことができ、試行データベース (DB) に記録されます。

患者の術後経過を注意深く監視し、以下に詳述するすべての変数を DB に記録します。

DSF は、外科的排液中の十二指腸液の存在によって診断され、必要に応じて CT スキャンによって確認されます (腹腔内の十二指腸周囲の液体および/または微小気泡の収集の存在)。

また、DSF の治療の種類 (保守的、経皮的ドレナージ、再手術、その他)、および入院期間およびその他の術後合併症または院内死亡 (および 30 日および 90 日死亡率) を記録する必要があります。

お試し設定

これはイタリア国内の多施設 RCT です。トリノ大学の外科科学部門、AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano の一般外科部門が、試験の調整センターとなります。 P.I.裁判の責任者はマウリツィオ・デジューリ教授です。

SSD Epidemiologia、Clinica e Valutativa、AOU Città della Salute e della Scienza di Torino が、この試験の中心的な無作為化と統計分析を担当します。

臨床モニタリングとデータ管理は、P.I. によって実行されます。および共同研究者。

調査対象母集団

包含基準

-病理学的に証明された胃の悪性腫瘍年齢18〜80歳、他の癌の病歴なし -上中結腸腔での放射線療法の病歴なし 十二指腸との吻合なしの全胃切除術または遠位胃切除術

除外基準

緊急手術 米国麻酔学会クラス > 3 他の臓器の複合切除の必要性 腹腔鏡/ロボットアクセス 重度の心臓病 肝硬変 T ステージ >cT4a 術前腹腔鏡検査で細胞診陽性 cM+ cD+

すべての患者は、手術前、外科医または看護師との介入について話し合う際に、研究に参加するためのインフォームドコンセントを自由に与え、いつでも研究から撤退することを決定できます。

DSFの診断

DF の診断は、外科的ドレナージ内の十二指腸液の存在または腹壁からの漏出に基づいて行われ、CT スキャンおよび/または瘻孔造影によって確認されます。

変数

性別 年齢 ASA スコア COPD タイプ 2 DM 複数の併存疾患 術前アルブミン血清レベル 術前リンパ球血球数 cT ステージ / pTStage pTNM 遠位マージン関与 術中出血量 入院期間 胃切除術のタイプ TG vs DG 再建のタイプ: ( BII vs RY) リンパ節郭清: D1、D1+、D2、> D2

十二指腸断端閉鎖装置のタイプ:

A. endoGIA トライステープル B. その他の技術 (GIA/TA、手による補強の有無にかかわらず (単純な結節縫合または連続縫合)、手動縫合 (単純な結節縫合または連続縫合)、巾着)

DSF の開発 (po 日) DSF の治癒 (po 日) DSF の診断 DSF の毎日の生産量 DSF の治療の種類 Dindo によるその他の術後合併症。 術後死亡率

ランダム化

包含/除外基準を満たし、参加するためのインフォームド コンセントを与えるすべての患者は、中央試験データベースに登録され、2 つのグループ (a. TriStaple Technology による十二指腸断端閉鎖 - TST または b. 他の従来の技術を用いた十二指腸断端閉鎖 - OCT )。

募集を拒否する患者は、通常のケアで治療され、事前に定義された限定された情報をデータベースに提供します。

無作為化の結果は、手術室への入場時に手術チームに伝えられます。

サンプルサイズの計算と統計分析

アルファ エラーが 5% レベルで検出力が 80% であると仮定すると、(a) の 5% と (b) の 1% の真の差を認識するためには、合計 700 人の患者 (1 アームあたり 350 人) が必要です。

年間平均患者数が 20 人で、受け入れ率が 60% であると仮定すると、2 年間の募集を行う約 30 のセンターが関与する必要があります。

多変量解析による Cox 回帰が実行されます

データ プロパティ

結果は、Università degli studi di Torino および mulicentre プロジェクトの実施に関与した研究者の所有物となります。 科学委員会は、各センターの主任研究員で構成されます。