Forekomst av duodenal stump fistel etter gastrectomy for gastrisk kreft. En randomisert kontrollert prøveversjon (DRTST)

BAKGRUNN Magekreft er fortsatt en av de hyppigste maligne sykdommer i Europa. I USA var de estimerte nye tilfellene i 2010 21000 (12730 menn og 8270 kvinner) med 10570 estimerte dødsfall (6350 menn og 4220 kvinner)[7,8]. I Italia var de estimerte nye tilfellene i 2013 13200 (7900 menn og 5300 kvinner) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) .Insidensratene i 2005-2009 var 21,6 og 10,8 per 100 000 hos henholdsvis menn og kvinner. Dødeligheten i 2005-2009 var 14,9 og 7,3 per 100 000 hos henholdsvis menn og kvinner. (www.itacan.ispo.toscana.it). En total eller subtotal gastrectomi med D2 lymfeknutedisseksjon og R0-marginer er fortsatt standarden for behandling for magekreft[9,10]. Til tross for dette er gastrektomi i lavvolumsentre fortsatt en utfordrende prosedyre med en betydelig sykelighet (33%-43%) og dødelighet (7%-12%)[11,12]. Duodenal stump fistel (DSF) representerer en sjelden, men alvorlig komplikasjon etter total eller subtotal gastrectomi for gastrisk cancer, med insidens på 2,5 - 5 % og dødelighet fra 7 % til 67 %(1-5). Flere faktorer ble identifisert som mulig årsak til DSF, slik som lokalt hematom, betennelse, intraoperativ utilstrekkelig lukking av duodenalstumpen, feil dreneringsposisjon, devaskularisering, postoperativ distensjon av tolvfingertarmen og R1-R2 reseksjoner [2,13] .

Det er mange DSF-relaterte komplikasjoner som fører til lengre sykehusinnleggelsestider, som intraabdominale abscesser, sårinfeksjoner, diffus peritonitt, sepsis, underernæring, pankreatitt, abdominale blødninger og lungebetennelse. (3) DSF er ofte vanskelig å behandle på grunn av den svært enzymrike duodenaljuicen og den dype plasseringen av fistelen. I en retrospektiv multisenterstudie (2) ble 3 685 pasienter som gjennomgikk gastrektomi for maligniteter som utviklet 68 DSF analysert; det ble rapportert at DSF-funksjoner hadde endret seg de siste 30 årene og at DSF alene ikke lenger fører til døden; noen komplikasjoner observert tidligere, som væske- og elektrolytttap og dermatitt, har forsvunnet på grunn av forbedringer (spesielt parenteral ernæring og sårbehandling). Imidlertid dukket det opp ytterligere nye komplikasjoner som blødninger og fistler fra naboorganer. Selv om medisinsk terapi er assosiert med bedre resultater, er kirurgi fortsatt obligatorisk i tilfeller av alvorlig abdominal sepsis eller blødning som ikke på annen måte kan håndteres.

Imidlertid er reoperasjon ofte ineffektiv på grunn av postoperativt ødem og betennelse, og prognosen for pasienter som skal opereres for DSF er fortsatt svært dårlig. For å forbedre resultatet for disse pasientene er det foreslått mange kirurgiske prosedyrer fra vasking av bukhulen og abdominal drenasje til tube duodenostomi (14,15), lukking av fistel, fistelreparasjon med rectus abdominis klaff (16), fistellukking av Roux-en-Y duodenojejunostomi(17,18), biliogastrisk avledning, laparostomi og pankreatoduodenektomi (19), men kirurger er ofte usikre på den beste behandlingen og resultatet er ofte mislykket.

I en nylig koreansk nasjonal RCT (6) om åpen (ODG) vs laparoskopisk distal gastrectomy (LADG), var forekomsten av duodenal stubbelekkasje etter laparoskopisk gastrectomy ca. 1 %; i denne populasjonsstudien var bruk av tri-staple-teknologi for duodenal reseksjon obligatorisk. I vår kliniske praksis er forekomsten av DSF etter åpen gastrektomi omtrent 3-5 % ved å ta i bruk forskjellige teknikker for reseksjon/lukking av tolvfingertarmen.

Målet med denne studien er å evaluere om reseksjon/lukking av tolvfingertarmen ved bruk av tri-staple-teknologi kan redusere forekomsten av DSF betydelig etter åpen gastrektomi sammenlignet med de andre konvensjonelle metodene brukt i klinisk praksis (1 % mot 5 %).

Vi har designet en nasjonal multisenter pragmatisk (20) RCT for å sammenligne bruken av endoGIA eller Echelon (triStaple-teknologi) med andre konvensjonelle metoder (GIA med eller uten manuell forsterkning, manuell sutur, pungstreng) for duodenal reseksjon/lukking under åpen gastrectomy, med antagelsen om at Tri-staple-teknologi uten forsterkning (som rutinemessig brukt i LADG) er den sikreste metoden.

MÅL MED STUDIEN Målet med denne studien er å demonstrere at bruk av Tri-Staple Technology for duodenal reseksjon under åpen gastrektomi for kreft er sikrere enn bruk av andre konvensjonelle metoder for reseksjon/lukking av duodenum og at forekomsten av duodenum fistel kan reduseres til det som er observert etter bruk av denne teknologien ved laparoskopisk og robotgatrektomi, derfor nesten tre ganger lavere enn det som for øyeblikket er rapportert i litteraturen.

Deltakende sentre skal ha et årlig volum på minst 20 gastrectomies per år.

Design av studien Dette er en multisenter randomisert kontrollert studie.

Pasienter med ondartet svulst i magesekken, som primærdiagnose, som krever distal eller total gastrektomi uten anastomose med tolvfingertarmen vil gjennomgå klinisk preoperativ trening og anestesilegevurdering. Alle pasienter som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene og godtar å signere det informerte samtykket, blir registrert i studien og randomisert til en av de to armene (a. Duodenal stubbelukking med TriStaple-teknologi - TST eller b. Duodenal Stump lukking med andre konvensjonelle teknikker - OKT ) som beskrevet i kapittel Randomisering. I TST-armen skal ingen manuell forsterkning av den mekaniske suturen utføres; i OCT-gruppen kan en manuell forsterkning av suturen gjøres i henhold til operatørens preferanser, og registreres i prøvedatabasen (DB).

Pasientenes postoperative forløp vil bli nøye overvåket og alle variabler som er beskrevet nedenfor vil bli registrert i DB.

DSF vil bli diagnostisert ved tilstedeværelse av duodenalvæske i den kirurgiske dreneringen og bekreftet ved en CT-skanning ved behov (tilstedeværelse av intraabdominal peri-duodenal oppsamling av væske og/eller mikroluftbobler).

Også typen behandling (konservativ, perkutan drenering, reoperasjon, annet) av DSF bør registreres, samt lengden på sykehusopphold og andre postoperative komplikasjoner eller dødsfall på sykehus (samt 30- og 90-dagers dødelighet)

Prøveinnstilling

Dette er et italiensk nasjonalt multisenter RCT; avdelingen for generell kirurgi fra Universitetet i Torino, Institutt for kirurgiske vitenskaper, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, vil være koordineringssenteret for rettssaken. P.I. av rettssaken er prof Maurizio Degiuli.

S.S.D. Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, vil være ansvarlig for denne studiens sentrale randomisering og statistiske analyse.

Klinisk overvåking og databehandling vil bli utført av P.I. og medetterforskere.

Studiepopulasjon

inklusjonskriterier

patologisk påvist ondartet svulst i magen alder 18 til 80 år, ingen historie med andre kreftformer ingen historie med strålebehandling i supra-mesokolisk rom total eller distal gastrectomy uten anastomose med duodenum

eksklusjonskriterier

akuttkirurgi American Society of Anesthesiologists klasse > 3 behov for kombinert reseksjon av andre organer laparoskopisk/robottilgang alvorlig hjertesykdom levercirrhose T stadium >cT4a sitologi positiv ved preoperativ laparoskopi cM+ cD+

Alle pasienter gir fritt informert samtykke til å delta i studien før operasjonen, på tidspunktet for å diskutere intervensjonen med kirurgen eller sykepleieren og kan bestemme seg for å trekke seg fra studien når som helst.

Diagnose av DSF

En diagnose av DF stilles på grunnlag av tilstedeværelsen av tolvfingertarmsaft i kirurgisk drenering eller lekkasje gjennom bukveggen, og bekreftet ved CT-skanning og/eller fistelografi.

Variabler

kjønnsalder ASA score KOLS type 2 DM multiple komorbiditeter preoperative albumin serumnivåer preoperative lymfocytter blodtelling cT Stadium / pTSstadium pTNM distal margin involvering intraoperativt blodtap lengde på sykehusopphold Type gastrectomy TG vs DG type rekonstruksjon: ( BII vs. RY) lymfeknutedisseksjon: D1, D1+, D2, > D2

Type lukkeanordning for duodenal stubbe:

A. endoGIA tristaple B. andre teknikker (GIA/TA med eller uten manuell forsterkning (enkel avbrutt sutur eller løpende sutur), manuell sutur (enkel avbrutt eller løpende sutur), veskesnor)

Utvikling av DSF (po dag) tilheling av DSF (po dag) Diagnose av DSF Daglig utgang av DSF Type behandling av DSF Annen postoperativ morbiditet ifølge Dindo. Postoperativ dødelighet

Randomisering

Alle pasienter som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene og gir informert samtykke til å delta, registreres i den sentrale studiedatabasen og randomiseres sentralt til en av de to gruppene (a. Duodenal stubbelukking med TriStaple-teknologi - TST eller b. Duodenal stubbelukking med andre konvensjonelle teknikker - OKT ).

Pasienter som nekter rekruttering behandles med vanlig forsiktighet og bidrar til databasen med et begrenset sett med forhåndsdefinert informasjon.

Resultatet av randomiseringen formidles til det kirurgiske teamet ved inngangen til det kirurgiske teateret.

Prøvestørrelsesberegning og statistisk analyse

Forutsatt en alfafeil på 5 % nivå og kraft 80 %, kreves totalt 700 pasienter (350 per arm) for å gjenkjenne en sann forskjell på 5 % i (a) vs 1 % i (b).

Forutsatt et gjennomsnittlig saksvolum på 20 pasienter per år og 60 % akseptrate, vil rundt 30 sentre som rekrutterer i to år måtte involveres.

Cox-regresjon med multivariabel analyse vil bli utført

Dataegenskap

Resultatene vil være eiendommen til Università degli studi di Torino og forskerne som er involvert i gjennomføringen av mulisenter-prosjektet. En vitenskapelig komité vil bli satt sammen bestående av en ledende etterforsker fra hvert av sentrene.