Частота свищей культи двенадцатиперстной кишки после гастрэктомии по поводу рака желудка. Рандомизированное контролируемое исследование (DRTST)

ПРЕДПОСЫЛКИ Рак желудка по-прежнему остается одним из наиболее частых злокачественных новообразований в Европе. В Соединенных Штатах предполагаемые новые случаи в 2010 г. составили 21 000 (12 730 мужчин и 8 270 женщин) с 10 570 предполагаемыми смертельными исходами (6 350 мужчин и 4 220 женщин) [7,8]. По оценкам, в Италии в 2013 г. было зарегистрировано 13200 новых случаев (7900 мужчин и 5300 женщин) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia – 2013, www.registri-tumori.it). .Показатели заболеваемости в 2005-2009 гг. составили 21,6 и 10,8 на 100 000 населения у мужчин и женщин соответственно. Показатели смертности в 2005-2009 гг. составляли 14,9 и 7,3 на 100 000 мужчин и женщин соответственно. (www.itacan.ispo.toscana.it). Тотальная или субтотальная гастрэктомия с диссекцией лимфатических узлов D2 и краями R0 остается стандартом лечения рака желудка [9,10]. Несмотря на это, в небольших центрах гастрэктомия по-прежнему остается сложной процедурой с заметной частотой осложнений (33–43%) и летальностью (7–12%) [11,12]. Свищ культи двенадцатиперстной кишки (ДДК) представляет собой нечастое, но тяжелое осложнение после тотальной или субтотальной гастрэктомии по поводу рака желудка с частотой 2,5-5% и летальностью от 7% до 67% (1-5). В качестве возможной причины ДСФ были идентифицированы несколько факторов, таких как локальная гематома, воспаление, интраоперационное неадекватное закрытие культи двенадцатиперстной кишки, неправильное положение дренажа, деваскуляризация, послеоперационное растяжение двенадцатиперстной кишки и резекции R1-R2 [2,13]. .

Существует множество осложнений, связанных с DSF, приводящих к увеличению времени госпитализации, таких как внутрибрюшные абсцессы, раневые инфекции, разлитой перитонит, сепсис, недостаточность питания, панкреатит, абдоминальное кровотечение и пневмония. (3) DSF часто трудно поддается лечению из-за богатого ферментами дуоденального сока и глубокого расположения свища. В ретроспективном многоцентровом исследовании (2) было проанализировано 3685 пациентов, перенесших гастрэктомию по поводу злокачественных новообразований, у которых развилось 68 DSF; сообщалось, что за последние 30 лет характеристики DSF изменились и что сама по себе DSF больше не приводит к смерти; некоторые осложнения, наблюдавшиеся в прошлом, такие как потеря жидкости и электролитов и дерматит, исчезли благодаря улучшениям (в частности, парентеральному питанию и уходу за ранами). Однако появлялись дополнительные новые осложнения в виде кровотечений и свищей соседних органов. Хотя медикаментозная терапия связана с лучшими результатами, хирургическое вмешательство по-прежнему является обязательным в случаях тяжелого абдоминального сепсиса или кровотечения, не поддающегося лечению другими способами.

Однако повторная операция часто оказывается неэффективной из-за послеоперационного отека и воспаления, а прогноз у пациентов, перенесших операцию по поводу ДСФ, остается очень неблагоприятным. Для улучшения исхода у этих пациентов было предложено множество хирургических вмешательств от промывания брюшной полости и дренирования брюшной полости до трубчатой ​​дуоденостомии (14,15), закрытия свища, пластики свища лоскутом прямой мышцы живота (16), закрытия свища с помощью Дуоденоеюноанастомоз по Ру (17, 18), билиогастральное отведение, лапаростомия и панкреатодуоденальная резекция (19), но хирурги часто не уверены в наилучшем лечении, и результаты часто бывают безуспешными.

В недавнем национальном РКИ Кореи (6) по открытой (ODG) и лапароскопической дистальной резекции желудка (LADG) частота несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после лапароскопической резекции желудка составила около 1%; в этом популяционном исследовании использование технологии трех скоб для резекции двенадцатиперстной кишки было обязательным. В нашей клинической практике частота ДСЖ после открытой гастрэктомии составляет около 3-5% при использовании различных методик резекции/ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

Целью данного исследования является оценка того, может ли резекция/закрытие культи двенадцатиперстной кишки с использованием технологии с тремя скобами значительно снизить частоту развития НПФ после открытой гастрэктомии по сравнению с другими традиционными методами, принятыми в клинической практике (1% против 5%).

Мы разработали национальное многоцентровое практическое (20) РКИ для сравнения использования endoGIA или Echelon (технология triStaple) с другими традиционными методами (GIA с ручным усилением или без него, ручным швом, кисетной нитью) для резекции/закрытия двенадцатиперстной кишки во время открытой гастрэктомии, с предположением, что технология трех скоб без армирования (как обычно используется в LADG) является самым безопасным методом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью данного исследования является демонстрация того, что использование технологии Tri-Staple для резекции двенадцатиперстной кишки во время открытой гастрэктомии по поводу рака безопаснее, чем использование других традиционных методов резекции/закрытия двенадцатиперстной кишки, и что частота дуоденальных свищ может быть уменьшен до того, что наблюдается после использования этой технологии при лапароскопической и роботизированной гастрэктомии, то есть почти в три раза ниже, чем в настоящее время сообщается в литературе.

Участвующие центры должны иметь годовой объем не менее 20 гастрэктомий в год.

Дизайн исследования Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.

Пациенты со злокачественной опухолью желудка, как первичный диагноз, требующие дистальной или тотальной гастрэктомии без анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, проходят клиническую предоперационную подготовку и осмотр анестезиолога. Всех пациентов, отвечающих критериям включения/исключения и согласных подписать информированное согласие, регистрируют для участия в исследовании и рандомизируют в одну из двух групп (а. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки с помощью технологии TriStaple - TST или b. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки другими традиционными методами (ОКТ), как описано в главе «Рандомизация». В руке TST не должно выполняться ручное укрепление механического шва; в группе ОКТ ручное укрепление шва может быть выполнено в соответствии с предпочтениями оператора и записано в базу данных испытаний (БД).

Послеоперационное течение пациентов будет тщательно контролироваться, и все переменные, подробно описанные ниже, будут записаны в БД.

DSF будет диагностирован по наличию дуоденальной жидкости в хирургическом дренаже и подтвержден КТ при необходимости (наличие интраабдоминального перидуоденального скопления жидкости и/или микропузырьков воздуха).

Также должны быть зафиксированы вид лечения (консервативное, чрескожное дренирование, повторная операция и др.) СДС, а также продолжительность пребывания в стационаре и другие послеоперационные осложнения или госпитальная летальность (а также 30- и 90-дневная летальность).

Пробная настройка

Это итальянское национальное многоцентровое РКИ; Отделение общей хирургии Туринского университета, кафедра хирургических наук, AOU Сан-Луиджи Гонзага ди Орбассано, будет координационным центром испытания. ИП на суде профессор Маурицио Деджули.

ССД Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino будет отвечать за центральную рандомизацию и статистический анализ этого исследования.

Клинический мониторинг и управление данными будет осуществляться P.I. и соисследователей.

Исследуемая популяция

Критерии включения

патологоанатомически подтвержденная злокачественная опухоль желудка возраст от 18 до 80 лет, отсутствие в анамнезе других онкологических заболеваний отсутствие в анамнезе лучевой терапии в супрамезободочное пространство тотальная или дистальная гастрэктомия без анастомоза с двенадцатиперстной кишкой

критерий исключения

неотложная хирургия Американское общество анестезиологов класс > 3 потребность в комбинированной резекции других органов лапароскопический/роботизированный доступ тяжелая болезнь сердца цирроз печени Т стадия >cT4a положительный результат цитологии при предоперационной лапароскопии cM+ cD+

Все пациенты добровольно дают информированное согласие на участие в исследовании до операции, во время обсуждения вмешательства с хирургом или медсестрой и могут принять решение о выходе из исследования в любое время.

Диагностика ДСФ

Диагноз ДФ ставится на основании наличия дуоденального сока в операционном дренаже или его просачивания через брюшную стенку и подтверждается данными КТ и/или фистулографии.

Переменные

пол возраст оценка по шкале ASA ХОБЛ 2 тип СД множественные сопутствующие заболевания предоперационный уровень альбумина в сыворотке крови предоперационный анализ лимфоцитов стадия cT / pTS стадия pTNM поражение дистального края интраоперационная кровопотеря продолжительность госпитализации тип гастрэктомии TG vs DG тип реконструкции: ( BII vs RY) диссекция лимфатических узлов: D1, D1+, D2, > D2

Тип устройства для закрытия культи двенадцатиперстной кишки:

A. endoGIA с тремя скобами B. другие техники (GIA/TA с ручным усилением или без него (простой узловой или непрерывный шов), ручной шов (простой узловой или непрерывный шов), кисетный шов)

Развитие ДСФ (ч/о сутки) Заживление ДСФ (ч/о сутки) Диагностика ДСФ Суточный выход ДСФ Вид лечения ДСФ Другая послеоперационная заболеваемость по Диндо. Послеоперационная смертность

Рандомизация

Все пациенты, отвечающие критериям включения/исключения и давшие информированное согласие на участие, регистрируются в центральной базе данных исследования и централизованно рандомизируются в одну из двух групп (а. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки с помощью технологии TriStaple - TST или b. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки другими традиционными методами (ОКТ).

К пациентам, отказывающимся от набора, относятся с обычной осторожностью и вносят в базу данных ограниченный набор заранее определенной информации.

Результат рандомизации сообщается хирургической бригаде во время их поступления в операционную.

Расчет размера выборки и статистический анализ

Предполагая альфа-ошибку на уровне 5% и мощности 80%, в общей сложности требуется 700 пациентов (350 на группу), чтобы распознать истинную разницу в 5% в (а) и 1% в (б).

Предполагая, что средний объем лечения составляет 20 пациентов в год и уровень приема составляет 60%, необходимо будет привлечь около 30 центров, набираемых в течение двух лет.

Будет выполнена регрессия Кокса с многофакторным анализом

Свойство данных

Результаты будут собственностью Университета дельи Турина и исследователей, участвующих в реализации проекта мультицентра. Будет создан научный комитет, в который войдут ведущие исследователи от каждого из центров.