Forekomst af duodenal stump fistel efter gastrectomy for gastrisk cancer. Et randomiseret kontrolleret forsøg (DRTST)

BAGGRUND Mavekræft er stadig en af ​​de hyppigste maligne sygdomme i Europa. I USA var de estimerede nye tilfælde i 2010 21000 (12730 mænd og 8270 kvinder) med 10570 estimerede dødsfald (6350 mænd og 4220 kvinder)[7,8]. I Italien var de estimerede nye tilfælde i 2013 13200 (7900 mænd og 5300 kvinder) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro i Italia - 2013, www.registri-tumori.it) .Incidensraterne i 2005-2009 var 21,6 og 10,8 pr. 100.000 hos henholdsvis mænd og kvinder. Dødeligheden i 2005-2009 var 14,9 og 7,3 pr. 100.000 hos henholdsvis mænd og kvinder. (www.itacan.ispo.toscana.it). En total eller subtotal gastrectomy med D2 lymfeknude dissektion og R0 marginer forbliver standarden for behandling af mavekræft[9,10]. På trods af dette er gastrectomy stadig en udfordrende procedure i lavvolumencentre med en bemærkelsesværdig morbiditetsrate (33%-43%) og dødelighedsrate (7%-12%)[11,12]. Duodenal stump fistel (DSF) repræsenterer en sjælden, men alvorlig komplikation efter total eller subtotal gastrectomy for gastrisk cancer, med en incidens på 2,5 - 5% og dødelighed i området fra 7% til 67%(1-5). Adskillige faktorer blev identificeret som mulige årsager til DSF, såsom lokalt hæmatom, inflammation, intraoperativ utilstrækkelig lukning af tolvfingertarmen, forkert drænposition, devaskularisering, postoperativ udspilning af duodenum og R1-R2 resektioner[2,13] .

Der er mange DSF-relaterede komplikationer, der fører til længere indlæggelsestider, såsom intraabdominale bylder, sårinfektioner, diffus peritonitis, sepsis, underernæring, pancreatitis, abdominale blødninger og lungebetændelse. (3) DSF er ofte vanskelig at behandle på grund af den meget enzymrige duodenalsaft og den dybe placering af fistelen. I et retrospektivt multicenterstudie (2) blev 3.685 patienter, der gennemgår gastrectomy for maligniteter, som udviklede 68 DSF'er, analyseret; det blev rapporteret, at DSF-funktionerne havde ændret sig i de sidste 30 år, og at DSF alene ikke længere fører til døden; nogle komplikationer observeret i fortiden, såsom væske- og elektrolyttab og dermatitis, er forsvundet på grund af forbedringer (især parenteral ernæring og sårpleje). Der dukkede dog yderligere nye komplikationer op, såsom blødning og fistler fra naboorganer. Selvom medicinsk terapi er forbundet med bedre resultater, er kirurgi stadig obligatorisk i tilfælde af alvorlig abdominal sepsis eller blødning, som ikke på anden måde kan håndteres.

Imidlertid er reoperation ofte ineffektiv på grund af postoperativt ødem og inflammation, og prognosen for patienter, der skal opereres for DSF, er fortsat meget dårlig. For at forbedre resultatet af disse patienter er der foreslået mange kirurgiske indgreb fra vask af bughulen og abdominal dræning til tube duodenostomi (14,15), lukning af fistel, fistel reparation med en rectus abdominis flap (16), fistel lukning vha. Roux-en-Y duodenojejunostomi(17,18), biliogastrisk omledning, laparostomi og pancreatoduodenektomi (19), men kirurger er ofte usikre på den bedste behandling, og resultatet er ofte mislykket.

I en nylig koreansk national RCT (6) om åben (ODG) versus laparoskopisk distal gastrectomy (LADG), var forekomsten af ​​duodenal stumplækage efter laparoskopisk gastrectomy omkring 1 %; i denne befolkningsundersøgelse var brugen af ​​tri-staple teknologi til duodenal resektion obligatorisk. I vores kliniske praksis er forekomsten af ​​DSF efter åben gastrectomi omkring 3-5% ved at anvende forskellige teknikker til resektion/lukning af duodenal stump.

Formålet med denne undersøgelse er at vurdere, om resektion/lukning af tolvfingertarmen ved hjælp af tri-staple-teknologi signifikant kan reducere forekomsten af ​​DSF efter åben gastrectomi sammenlignet med de andre konventionelle metoder, der anvendes i den kliniske praksis (1% vs. 5%).

Vi har designet en national multicenter pragmatisk (20) RCT til at sammenligne brugen af ​​endoGIA eller Echelon (triStaple teknologi) med andre konventionelle metoder (GIA med eller uden manuel forstærkning, manuel sutur, pungstreng) til duodenal resektion/lukning under åben gastrectomy, med den antagelse, at Tri-staple teknologi uden forstærkning (som rutinemæssigt anvendes i LADG) er den sikreste metode.

FORMÅLET MED UNDERSØGELSEN Målet med dette forsøg er at demonstrere, at brugen af ​​Tri-Staple Technology til duodenal resektion under åben gastrectomy for cancer er sikrere end brugen af ​​andre konventionelle metoder til resektion/lukning af duodenum, og at forekomsten af ​​duodenal resektion. fistel kan reduceres til det, der observeres efter brugen af ​​denne teknologi i laparoskopisk og robotgatrektomi, derfor næsten tre gange lavere end det, der i øjeblikket rapporteres i litteraturen.

Deltagende centre skal have et årligt volumen på mindst 20 gastrectomies om året.

Design af studiet Dette er et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg.

Patienter med ondartet tumor i maven, som primær diagnose, der kræver distal eller total gastrectomy uden anastomose med tolvfingertarmen, vil gennemgå klinisk præoperativ træning og anæstesiologevaluering. Alle patienter, der opfylder inklusions-/eksklusionskriterierne og accepterer at underskrive det informerede samtykke, registreres i forsøget og randomiseres til en af ​​de to arme (a. Duodenal stump lukning med TriStaple teknologi - TST eller b. Duodenal Stump lukning med andre konventionelle teknikker - OCT ) som beskrevet i kapitlet Randomisering. I TST arm bør der ikke udføres manuel forstærkning af den mekaniske sutur; i OCT-gruppen kan en manuel forstærkning af suturen udføres i henhold til operatørens præference og registreres i forsøgsdatabasen (DB).

Patienternes postoperative forløb vil blive nøje overvåget, og alle variabler beskrevet nedenfor vil blive registreret i DB.

DSF vil blive diagnosticeret ved tilstedeværelsen af ​​duodenal væske i det kirurgiske dræn og bekræftet ved en CT-scanning, når det er nødvendigt (tilstedeværelse af intra-abdominal peri-duodenal opsamling af væske og/eller mikroluftbobler).

Også typen af ​​behandling (konservativ, perkutan drænage, reoperation osv.) af DSF bør registreres, såvel som længden af ​​hospitalsophold og andre postoperative komplikationer eller dødsfald på hospitalet (såvel som 30- og 90-dages mortalitet)

Prøveindstilling

Dette er et italiensk nationalt multicenter RCT; afdelingen for generel kirurgi fra Universitetet i Torino, Institut for Kirurgiske Videnskaber, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, vil være det koordinerende center for forsøget. P.I. af retssagen er prof Maurizio Degiuli.

S.S.D. Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, vil være ansvarlig for dette forsøgs centrale randomisering og statistiske analyse.

Klinisk overvågning og datahåndtering vil blive udført af P.I. og medefterforskere.

Studiepopulation

inklusionskriterier

patologisk bevist ondartet tumor i maven i en alder af 18 til 80 år, ingen historie med andre kræftformer ingen historie med strålebehandling i supra-mesocolisk rum total eller distal gastrectomy uden anastomose med duodenum

udelukkelseskriterier

akut kirurgi American Society of Anesthesiologists klasse > 3 behov for kombineret resektion af andre organer laparoskopisk/robot adgang svær hjertesygdom levercirrhose T-stadium >cT4a citologi positiv ved præoperativ laparoskopi cM+ cD+

Alle patienter giver frit informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen forud for operationen på tidspunktet for drøftelse af interventionen med kirurgen eller sygeplejersken og kan til enhver tid beslutte at trække sig fra undersøgelsen.

Diagnose af DSF

Diagnosen DF stilles på baggrund af tilstedeværelsen af ​​duodenalsaft i det kirurgiske dræn eller dets lækage gennem bugvæggen og bekræftes ved CT-scanning og/eller fistulografi.

Variabler

kønsalder ASA score KOL type 2 DM multiple komorbiditeter præoperative albumin serumniveauer præoperative lymfocytter blodtal cT Stadium / pTSstadie pTNM distal margin involvering intraoperativt blodtab længde af hospitalsophold Type gastrectomy TG vs DG type rekonstruktion: ( BII vs. RY) lymfeknudedissektion: D1, D1+, D2, > D2

Type duodenal stump lukkeanordning:

A. endoGIA tristaple B. andre teknikker (GIA/TA med eller uden manuel forstærkning (simpel afbrudt sutur eller løbende sutur), manuel sutur (simpel afbrudt eller løbende sutur), pungstreng)

Udvikling af DSF (po dag) heling af DSF (po dag) Diagnose af DSF Daglig output af DSF Type behandling af DSF Anden postoperativ morbiditet ifølge Dindo. Postoperativ dødelighed

Randomisering

Alle patienter, der opfylder inklusions-/eksklusionskriterierne og giver det informerede samtykke til at deltage, registreres i den centrale forsøgsdatabase og randomiseres centralt til en af ​​de to grupper (a. Duodenal stump lukning med TriStaple teknologi - TST eller b. Lukning af tolvfingertarmen med andre konventionelle teknikker - OKT).

Patienter, der nægter rekruttering, behandles med sædvanlig omhu og bidrager til databasen med et begrænset sæt foruddefinerede oplysninger.

Resultatet af randomiseringen meddeles det kirurgiske team på tidspunktet for deres indtræden i det kirurgiske teater.

Prøvestørrelsesberegning og statistisk analyse

Hvis man antager en alfa-fejl på 5 %-niveauet og effekt 80 %, kræves der i alt 700 patienter (350 pr. arm) for at genkende en sand forskel på 5 % i (a) vs. 1 % i (b).

Forudsat en gennemsnitlig sagsmængde på 20 patienter om året og 60 % acceptrate, vil omkring 30 centre, der rekrutterer i to år, skulle involveres.

Cox-regression med multivariabel analyse vil blive udført

Dataegenskab

Resultaterne vil være ejet af Università degli studi di Torino og de forskere, der er involveret i gennemførelsen af ​​mulicenter-projektet. Der vil blive nedsat en videnskabelig komité bestående af en ledende investigator fra hvert af centrene.