Incidence de la fistule duodénale du moignon après une gastrectomie pour cancer gastrique. Un essai contrôlé randomisé (DRTST)

CONTEXTE Le cancer gastrique est toujours l'une des tumeurs malignes les plus fréquentes en Europe. Aux États-Unis, les nouveaux cas estimés en 2010 étaient de 21 000 (12 730 hommes et 8 270 femmes) avec 10 570 décès estimés (6 350 hommes et 4 220 femmes) [7,8]. En Italie, les nouveaux cas estimés en 2013 étaient de 13200 (7900 hommes et 5300 femmes) (AIOM-AIRTUM, I numeri del cancro in Italia - 2013, www.registri-tumori.it) .Les taux d'incidence en 2005-2009 étaient de 21,6 et 10,8 pour 100 000 chez les hommes et les femmes respectivement. Les taux de mortalité en 2005-2009 étaient de 14,9 et 7,3 pour 100 000 chez les hommes et les femmes respectivement. (www.itacan.ispo.toscana.it). Une gastrectomie totale ou subtotale avec dissection ganglionnaire D2 et marges R0 reste la norme de soins pour le cancer gastrique [9,10]. Malgré cela, dans les centres à faible volume, la gastrectomie reste une procédure difficile avec un taux de morbidité (33 % -43 %) et un taux de mortalité (7 % -12 %) notables [11,12]. La fistule du moignon duodénal (DSF) représente une complication peu fréquente mais grave après une gastrectomie totale ou subtotale pour cancer gastrique, avec une incidence de 2,5 à 5 % et un taux de mortalité allant de 7 % à 67 %(1-5). Plusieurs facteurs ont été identifiés comme cause possible de DSF, tels qu'un hématome local, une inflammation, une fermeture inadéquate peropératoire du moignon duodénal, une mauvaise position du drain, une dévascularisation, une distension postopératoire du duodénum et des résections R1-R2 [2,13] .

Il existe de nombreuses complications liées au DSF entraînant des durées d'hospitalisation plus longues, telles que des abcès intra-abdominaux, des infections de plaies, une péritonite diffuse, une septicémie, une malnutrition, une pancréatite, des saignements abdominaux et une pneumonie. (3) Le DSF est souvent difficile à traiter en raison du suc duodénal très riche en enzymes et de la localisation profonde de la fistule. Dans une étude rétrospective multicentrique (2) 3 685 patients subissant une gastrectomie pour des tumeurs malignes qui ont développé 68 DSF ont été analysés ; il a été signalé que les caractéristiques du DSF avaient changé au cours des 30 dernières années et que le DSF seul ne conduisait plus à la mort ; certaines complications observées dans le passé, telles que la perte de liquide et d'électrolytes et la dermatite, ont disparu grâce à des améliorations (en particulier la nutrition parentérale et le soin des plaies). Cependant, de nouvelles complications supplémentaires telles que des saignements et des fistules d'organes voisins faisaient leur apparition. Bien que le traitement médical soit associé à de meilleurs résultats, la chirurgie reste obligatoire en cas de septicémie abdominale sévère ou de saignement non gérable autrement.

Cependant, la réintervention est souvent inefficace en raison de l'œdème et de l'inflammation postopératoires, et le pronostic des patients opérés pour DSF reste très sombre. Pour améliorer les résultats de ces patients, de nombreuses interventions chirurgicales ont été proposées allant du lavage de la cavité péritonéale et du drainage abdominal à la duodénostomie tubulaire (14,15), la fermeture de la fistule, la réparation de la fistule avec un lambeau de rectus abdominis (16), la fermeture de la fistule par Roux-en-Y duodénojéjunostomie (17,18), dérivation biliogastrique, laparostomie et pancréatoduodénectomie (19), mais les chirurgiens ne sont souvent pas sûrs de la meilleure prise en charge et les résultats sont souvent infructueux.

Dans un récent ECR national coréen (6) sur la gastrectomie distale ouverte (ODG) vs laparoscopique (LADG), l'incidence de la fuite du moignon duodénal après la gastrectomie laparoscopique était d'environ 1 % ; dans cette étude de population, l'utilisation de la technologie à trois agrafes pour la résection duodénale était obligatoire. Dans notre pratique clinique, l'incidence de DSF après gastrectomie ouverte est d'environ 3 à 5 % en adoptant différentes techniques de résection/fermeture du moignon duodénal.

Le but de cette étude est d'évaluer si la résection/fermeture du moignon duodénal à l'aide de la technologie à trois agrafes peut réduire de manière significative l'incidence de DSF après une gastrectomie ouverte par rapport aux autres méthodes conventionnelles adoptées dans la pratique clinique (1 % contre 5 %).

Nous avons conçu un RCT national multicentrique pragmatique (20) pour comparer l'utilisation d'endoGIA ou Echelon (technologie triStaple) à d'autres méthodes conventionnelles (GIA avec ou sans renforcement manuel, suture manuelle, cordon de bourse) pour la résection/fermeture duodénale pendant la gastrectomie ouverte, avec l'hypothèse que la technologie Tri-agrafe sans renfort (telle qu'elle est couramment utilisée dans LADG) est la méthode la plus sûre.

OBJECTIF DE L'ÉTUDE L'objectif de cet essai est de démontrer que l'utilisation de la technologie Tri-Staple pour la résection duodénale pendant la gastrectomie ouverte pour cancer est plus sûre que l'utilisation d'autres méthodes conventionnelles de résection/fermeture du duodénum et que l'incidence des la fistule peut être réduite à celle observée après l'utilisation de cette technologie en gastrectomie laparoscopique et robotique, donc presque trois fois inférieure à celle actuellement rapportée dans la littérature.

Les centres participants doivent avoir un volume annuel d'au moins 20 gastrectomies par an.

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé multicentrique.

Les patients atteints d'une tumeur maligne de l'estomac, comme diagnostic principal, nécessitant une gastrectomie distale ou totale sans anastomose avec le duodénum subiront un entraînement clinique préopératoire et une évaluation anesthésiste. Tous les patients qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion et acceptent de signer le consentement éclairé sont enregistrés dans l'essai et randomisés dans l'un des deux bras (a. Fermeture du moignon duodénal avec la technologie TriStaple - TST ou b. Fermeture du moignon duodénal avec d'autres techniques conventionnelles - OCT) comme décrit dans le chapitre Randomisation. Dans le bras TST, aucun renforcement manuel de la suture mécanique ne doit être effectué ; dans le groupe OCT, un renforcement manuel de la suture peut être effectué selon la préférence de l'opérateur et enregistré dans la base de données d'essai (DB).

L'évolution postopératoire des patients sera soigneusement surveillée et toutes les variables détaillées ci-dessous seront enregistrées dans la base de données.

Le DSF sera diagnostiqué par la présence de liquide duodénal dans le drainage chirurgical et confirmé par un scanner si nécessaire (présence d'une collection intra-abdominale péri-duodénale de liquide et/ou de micro bulles d'air).

De plus, le type de traitement (conservateur, drainage percutané, réintervention, autres) du DSF doit être enregistré, ainsi que la durée du séjour à l'hôpital et d'autres complications postopératoires ou décès à l'hôpital (ainsi que la mortalité à 30 et 90 jours)

Réglage d'essai

Il s'agit d'un ECR national multicentrique italien ; la Division de chirurgie générale de l'Université de Turin, Département des sciences chirurgicales, AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano, sera le centre de coordination de l'essai. Pi. du procès est le professeur Maurizio Degiuli.

S.S.D. Epidemiologia, Clinica e Valutativa, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, sera responsable de la randomisation centrale et de l'analyse statistique de cet essai.

Le suivi clinique et la gestion des données seront effectués par le P.I. et et co-chercheurs.

Population étudiée

Critère d'intégration

tumeur maligne pathologiquement prouvée de l'estomac âge de 18 à 80 ans, pas d'antécédent d'autres cancers pas d'antécédent de radiothérapie dans l'espace supra-mésocolique gastrectomie totale ou distale sans anastomose avec le duodénum

critère d'exclusion

chirurgie d'urgence American Society of Anesthesiologists classe > 3 besoin de résection combinée d'autres organes accès laparoscopique/robotique maladie cardiaque grave cirrhose du foie stade T > cT4a citologie positive à la laparoscopie préopératoire cM+ cD+

Tous les patients donnent librement leur consentement éclairé pour participer à l'étude avant la chirurgie, au moment de discuter de l'intervention avec le chirurgien ou l'infirmière et peuvent décider de se retirer de l'étude à tout moment.

Diagnostic de DSF

Un diagnostic de DF est posé sur la base de la présence de suc duodénal dans le drainage chirurgical ou de sa fuite à travers la paroi abdominale, et confirmé par tomodensitométrie et/ou fistulographie.

variables

sexe âge score ASA MPOC type 2 DM comorbidités multiples taux sériques d'albumine préopératoire lymphocytes préopératoires numération globulaire stade cT / stade pTS pTNM atteinte de la marge distale perte de sang peropératoire durée du séjour à l'hôpital Type de gastrectomie TG vs DG type de reconstruction : ( BII vs RY) curage ganglionnaire : J1, J1+, J2, > J2

Type de dispositif de fermeture du moignon duodénal :

A. triple agrafe endoGIA B. autres techniques (GIA/TA avec ou sans renforcement manuel (simple suture interrompue ou suture filante), suture manuelle (simple suture interrompue ou filante), cordon de bourse)

Développement de DSF (po jour) cicatrisation de DSF (po jour) Diagnostic de DSF Production quotidienne de DSF Type de traitement de DSF Autre morbidité postopératoire selon Dindo. Mortalité postopératoire

Randomisation

Tous les patients qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion et donnent leur consentement éclairé pour participer sont enregistrés dans la base de données centrale de l'essai et randomisés de manière centralisée dans l'un des deux groupes (a. Fermeture du moignon duodénal avec la technologie TriStaple - TST ou b. Fermeture du moignon duodénal avec d'autres techniques conventionnelles - OCT).

Les patients refusant le recrutement sont traités avec les soins habituels et contribuent à la base de données un ensemble limité d'informations prédéfinies.

Le résultat de la randomisation est communiqué à l'équipe chirurgicale lors de son entrée dans le bloc opératoire.

Calcul de la taille de l'échantillon et analyse statistique

En supposant une erreur alpha au niveau de 5 % et une puissance de 80 %, un total de 700 patients (350 par bras) sont nécessaires pour reconnaître une vraie différence de 5 % en (a) contre 1 % en (b).

En supposant un volume de cas moyen de 20 patients par an et un taux d'acceptation de 60 %, environ 30 centres recrutant pour deux ans devront être impliqués.

Une régression de Cox avec analyse multivariée sera effectuée

Propriété de données

Les résultats seront la propriété de l'Università degli studi di Torino et des chercheurs impliqués dans la réalisation du projet mulicentre. Un comité scientifique sera constitué comprenant un chercheur principal de chacun des Centres.