经肛门与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌。 (taTME)

本研究设计为前瞻性、多中心、随机、开放标签、平行组、非劣效性试验。 患者将被随机分配到经肛门直肠系膜切除术 (TaTME) 或腹腔镜直肠系膜切除术 (LpTME)，比例为 1:1，基于中央计算机生成的、按中心分层的随机分组列表。 将涉及六个中心。 在每个中心内，将使用四个块大小，按性别和年龄（±3 岁）分层。 中央电子数据采集系统将由数据采集促进中心生成。 所有参与的外科医生和中心都需要记录他们以前使用 TaTME 的经验（至少需要 10 个记录的程序）。 此外，他们将被邀请提交一段视频，展示他们在执行 TaTME 手术时的手术技术（该视频不得提及患者 ID，并且专门用于展示参与外科医生的技术）。 宣传中心将在招聘流程开始之前对视频进行审查，以标准化程序。 在每个中心，在开始有效招募患者参加试验之前，外科团队将被要求根据采用的标准化程序进行至少 4 次 TaTME 手术，以校准参与的外科医生。

所有统计分析都将在“意向治疗”的基础上进行。

统计方法 该试验设计为非劣效性试验。 在统计学方面，该研究将确定实验治疗的吻合率 (%) 是否不比标准治疗的吻合率 (%) 差超过特定的非劣效性界值 δ，设定为 0.05，其中δ 表示差异吻合率（实验与控制）。 形式上，该研究将检验单侧原假设 H0：δ > = 5% 与备选 H1：δ < 5%，如果标准的上限为 5%，则将拒绝具有 5% 显着性水平的原假设比例差异的渐近 90% 置信区间低于 5% 非劣效性界值。

样本量 在最近的研究 (1-5) 中，估计标准 LpTME（控制技术）中吻合口漏（“失败”）率 (%) 的范围为 6.4 至 18.8%（研究的中位数，13%），而在两个最近评估 TaTME（实验技术）的研究分别为 6.7% 和 8.6%（导致加权率为 7%）。 因此，研究人员假设对照组的失败率为 13%（相当于“成功”率为 87%），而实验组的粗略（相对）减少 6% (4.6%)（相当于“成功”率成功率”93%）超过标准臂。 基于非劣效性假设和上述发现，并假设非劣效性限值为 0.05，总共需要 184 名患者（每组 92 名），即，如果存在支持实验治疗的真正差异6%，则需要 184 名患者 80% 确定单侧 95% 置信区间的上限（或等效的 90% 双侧置信区间）将排除有利于标准组的差异超过 5%。 纳入期为2年。 结果将在开始招募后 3 年内公布。 研究人员将认为 18% 的失败率（即 5% 的非劣效性限值）仍然可以接受且在临床上没有差异，因为该值低于标准 LpTME 中估计的 18.8% 最大失败率。 此外，最近在 clinicalTrials.gov 注册的一项类似试验 (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL)（假设转换为“失败”事件）中也指出了 5% 的非劣效性限制， NCT02584985。

统计分析 如文献中目前推荐的那样，将进行符合方案分析和意向治疗分析。 连续变量的描述性数据将酌情报告为平均值（标准差 [SD]）或中位数（第 25 个和第 75 个百分位数）。 分类变量的描述性数据将报告为观察次数（百分比）。 对于连续变量，LpTME 和 TaTME 之间的单变量比较将通过针对正态分布数据的 Student's t 检验（基于 Kolmogorov-Smirnov 检验）或针对非正态分布数据的 Mann-Whitney U 检验进行。 卡方检验或 Fisher 精确检验以及 Kruskal-Wallis 检验（视情况而定）将用于比较离散变量。 将另外进行逻辑回归模型，并酌情对术后二元结果进行生存分析。 所有统计测试都将通过使用 SPSS 统计包 20.0 版（SPSS Inc.，Chicago，IL）进行 Windows（Microsoft，Redmond，WA）。

学习程序：

研究程序将包括 2 队（联合）低位前切除术和使用腹腔镜腹部辅助的经肛门 TME。 将获得腹腔镜腹部通路，然后在所有情况下进行肠系膜下血管横断、近端结肠动员和脾曲切除。 经肛门 TME 可以同时进行，也可以按照上述步骤进行。 在肿瘤下方的直肠闭合后，经肛门内窥镜 TME 解剖将沿周向进行，直到从前方进入腹膜腔。 在完全移动直肠乙状结肠后，将经肛门或使用 Pfannenstiel 切口取出标本，然后进行结直肠吻合术，并创建一个临时的分流造口，这是此类癌症手术后的标准护理。 在外科手术结束时，外科医生将与病理学家一起对标本进行宏观检查。

术后护理和随访：

所有参加研究的患者都将根据相同的标准术后方案进行管理。 将根据标准实践和肿瘤学结果进行术后访视和肿瘤学随访。 每位患者的术后随访时间为 3 年。

数据所有权和发布

单个参与中心将收集数据，然后由推广中心集中分析。 促进中心的目标是在适当的科学期刊上发表上述数据，并与所有参与中心的主要研究者 (PI) 分享结果。

不良事件

所有不良事件都将通过病例报告文件 (CRF) 通知推广中心。 促进中心随后将收集数据并及时通知所有参与中心的 PI 和伦理委员会。