Transanální versus laparoskopická totální mezorektální excize pro karcinom rekta. (taTME)

Tato studie je navržena jako prospektivní, multicentrická, randomizovaná, otevřená studie non-inferiority s paralelními skupinami. Pacienti budou randomizováni a přiřazeni k transanální mezorektální excizi (TaTME) nebo laparoskopické mezorektální excizi (LpTME) v poměru 1:1 na základě centralizovaného počítačem generovaného, ​​blokovaného randomizačního seznamu stratifikovaného podle centra. Zapojeno bude šest center. V rámci každého centra bude použit blok o velikosti čtyři, stratifikovaný podle pohlaví a věku (±3 roky). Propagační centrum pro sběr dat vytvoří centrální systém elektronického sběru dat. Všichni zúčastnění chirurgové a centra budou muset doložit své předchozí zkušenosti s TaTME (je vyžadováno minimálně 10 zdokumentovaných výkonů). Kromě toho budou vyzváni, aby předložili video ukazující jejich chirurgickou techniku ​​při provádění operace TaTME (uvedené video nesmí obsahovat žádný odkaz na ID pacienta a používá se výhradně k předvedení techniky zúčastněného chirurga). Před zahájením náborového procesu bude video zkontrolováno propagačním centrem za účelem standardizace postupu. V každém centru bude chirurgický tým před zahájením účinného náboru pacientů do studie povinen provést minimálně 4 operace TaTME na základě přijatého standardizovaného postupu pro kalibraci zúčastněných chirurgů.

Všechny statistické analýzy budou prováděny na základě "úmyslu k léčbě".

Statistická metodologie Studie je navržena jako non-inferiority trial. Ze statistického hlediska studie určí, zda míra anastomózy (%) pro experimentální léčbu není horší než míra anastomózy (%) pro standardní léčbu o více než specifickou hranici non-inferiority, δ, nastavenou na 0,05, s 5 značí rozdíl v rychlostech anastomózy (experimentální vs. kontrola). Formálně bude studie testovat jednostrannou nulovou hypotézu H0: δ > = 5 % vs. alternativní H1: δ < 5 % a zamítne nulovou hypotézu s 5% hladinou významnosti, pokud horní mez standardu asymptotický 90% interval spolehlivosti pro rozdíl v proporcích je pod hranicí 5% non-inferiority.

Velikost vzorku V nedávných studiích (1-5) se odhadovaná míra úniku ("selhání") z anastomózy (%) ve standardní LpTME (kontrolní technika) pohybovala od 6,4 do 18,8 % (medián studií, 13 %), zatímco ve dvou nedávných studií hodnotících TaTME (experimentální technika) to bylo 6,7 %, respektive 8,6 %, (ve výsledku vážená míra 7 %). Vyšetřovatelé proto předpokládali míru selhání 13 % (což ekvivalentně znamená míru „úspěšnosti“ 87 %) v kontrolní větvi a hrubé (relativní) 6 % (4,6 %) snížení v experimentální větvi (což ekvivalentně znamená „ úspěšnost“ 93 %) oproti standardní paži. Na základě hypotézy non-inferiority a výše uvedených zjištění a za předpokladu limitu non-inferiority 0,05 je zapotřebí celkem 184 pacientů (92 pro každé rameno), tj. pokud existuje skutečný rozdíl ve prospěch experimentální léčby 6 %, pak 184 pacientů musí mít 80% jistotu, že horní hranice jednostranného 95% intervalu spolehlivosti (nebo ekvivalentně 90% dvoustranného intervalu spolehlivosti) vyloučí rozdíl ve prospěch standardní skupiny více než 5 %. Doba zařazení bude 2 roky. Výsledky budou k dispozici do 3 let od zahájení náboru. Vyšetřovatelé budou stále ještě akceptovatelnou a klinicky se nelišící míru selhání 18 % (tj. limit non-inferiority 5 %), protože tato hodnota je pod 18,8 % maximální mírou selhání odhadovanou ve standardním LpTME. Kromě toho limit non-inferiority ve výši 5 % byl také nedávno indikován v podobné studii (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (za předpokladu konverze na otevřenou jako událost „selhání“) registrované na webu ClinicTrials.gov, NCT02584985.

Statistická analýza Bude provedena jak analýza podle protokolu, tak analýza záměru léčby, jak se v současnosti doporučuje v literatuře. Popisné údaje pro spojité proměnné budou uváděny jako průměr (směrodatná odchylka [SD]) nebo medián (25. a 75. percentil), podle potřeby. Popisné údaje pro kategorické proměnné budou vykazovány jako počet pozorování (v procentech). U spojitých proměnných bude jednorozměrné srovnání mezi LpTME a TaTME provedeno Studentovým t testem pro normálně distribuovaná data (na základě Kolmogorov-Smirnovova testu) nebo Mann-Whitney U testem pro nenormálně distribuovaná data. Pro porovnání diskrétních proměnných bude použit chí-kvadrát test nebo Fisherův exaktní test, případně Kruskal-Wallisův test. Dodatečně budou provedeny logistické regresní modely a případně analýza přežití pooperačních binárních výsledků. Všechny statistické testy budou provedeny pomocí statistického balíčku SPSS, verze 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) pro Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Postup při studiu:

Studijní postupy budou spočívat ve 2týmové (kombinované) nízké přední resekci s transanální TME pomocí laparoskopické abdominální asistence. Bude zajištěn laparoskopický abdominální přístup s následnou transekcí dolních mezenterických cév, ve všech případech bude provedena mobilizace proximálního tračníku a odebrání slezinné flexury. Transanální TME se provádí buď ve stejnou dobu, nebo podle výše uvedených kroků. Po uzavření rekta pod nádorem bude transanální endoskopická TME disekce probíhat po obvodu, dokud nebude peritoneální dutina vkročena dopředu. Po kompletní mobilizaci rektosigmatu bude vzorek extrahován transanálně nebo pomocí Pfannenstielovy incize s následnou kolorektální anastomózou a bude vytvořena dočasná odkláněcí stomie, což je standardní péče po operaci u tohoto typu rakoviny. Na konci chirurgického zákroku provede chirurg ve spolupráci s patologem makroskopické vyšetření vzorku.

Pooperační péče a sledování:

Všichni pacienti zařazení do studie budou léčeni podle stejných standardních pooperačních protokolů. Pooperační návštěvy a následné onkologické návštěvy budou probíhat podle standardní praxe a onkologických výsledků. Délka pooperačního sledování u každého pacienta bude 3 roky.

VLASTNICTVÍ A PUBLIKACE DAT

Jednotlivá zúčastněná centra budou shromažďovat data, která pak budou centrálně analyzovat podpůrné centrum. Propagační centrum se zaměří na zveřejnění uvedených údajů v odpovídajícím vědeckém časopise a sdílení výsledků s hlavními řešiteli (PI) všech zúčastněných center.

NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI

Všechny nežádoucí příhody budou oznámeny podpůrnému centru prostřednictvím souboru hlášení případu (CRF). Propagační centrum poté shromáždí data a neprodleně informuje PI a etické komise všech zúčastněných center.