Трансанальное и лапароскопическое тотальное мезоректальное иссечение при раке прямой кишки. (taTME)

Это исследование разработано как проспективное, многоцентровое, рандомизированное, открытое, параллельное групповое исследование не меньшей эффективности. Пациенты будут рандомизированы и назначены для трансанальной мезоректальной эксцизии (TaTME) или лапароскопической мезоректальной эксцизии (LpTME) в соотношении 1:1 на основе централизованно сгенерированного компьютером блокированного списка рандомизации, стратифицированного по центрам. Будут задействованы шесть центров. В каждом центре будет использоваться блок из четырех человек, стратифицированных по полу и возрасту (±3 года). Центральная электронная система сбора данных будет создана промоутерским центром сбора данных. Все участвующие хирурги и центры должны будут задокументировать свой предыдущий опыт работы с TaTME (требуется минимум 10 задокументированных процедур). Кроме того, им будет предложено представить видео, показывающее их хирургическую технику при выполнении операции TaTME (указанное видео не должно содержать ссылки на идентификатор пациента и используется исключительно для демонстрации техники участвующего хирурга). Видео будет рассмотрено промоутерским центром для стандартизации процедуры до начала процесса найма. В каждом центре, прежде чем начать эффективный набор пациентов в исследование, хирургическая бригада должна будет выполнить как минимум 4 операции TaTME на основе принятой стандартизированной процедуры для калибровки хирургов-участников.

Все статистические анализы будут проводиться на основе «намерения лечить».

Статистическая методология Испытание разработано как исследование не меньшей эффективности. В статистических терминах исследование установит, не хуже ли скорость анастомоза (%) для экспериментального лечения, чем скорость анастомоза (%) для стандартного лечения более чем на определенный предел не меньшей эффективности, δ, установленный на 0,05, с δ, обозначающий разницу скоростей анастомоза (экспериментальная и контрольная). Формально исследование будет проверять одностороннюю нулевую гипотезу H0: δ > = 5 % по сравнению с альтернативной H1: δ < 5 % и отклонит нулевую гипотезу с уровнем значимости 5 %, если верхняя граница стандарта асимптотический 90-процентный доверительный интервал для различий в пропорциях ниже 5-процентного предела не меньшей эффективности.

Размер выборки. В недавних исследованиях (1–5) оценка частоты несостоятельности («несостоятельности») анастомоза (%) при стандартной LpTME (контрольная методика) варьировала от 6,4 до 18,8 % (медиана исследований 13%), в то время как в двух недавние исследования, оценивающие TaTME (экспериментальная техника), составили 6,7% и 8,6% соответственно (что дает взвешенную оценку 7%). Таким образом, исследователи выдвинули гипотезу о частоте неудач в 13% (что эквивалентно означает «успех» в 87%) в контрольной группе и грубое (относительное) снижение на 6% (4,6%) в экспериментальной группе (что эквивалентно « «успех» на 93%) по сравнению со стандартной рукой. На основании гипотезы не меньшей эффективности и приведенных выше результатов и при допущении предела не меньшей эффективности, равного 0,05, требуется всего 184 пациента (по 92 в каждой группе), т. е. если имеется истинное различие в пользу экспериментального лечения 6%, то 184 пациента должны быть на 80% уверены, что верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала (или, что то же самое, 90% двустороннего доверительного интервала) исключит разницу в пользу стандартной группы более чем 5%. Срок включения составит 2 года. Результаты будут доступны в течение 3 лет после начала набора. Исследователи будут считать по-прежнему приемлемым и клинически не отличающимся частоту неудач в 18% (т. е. предел не меньшей эффективности 5%), поскольку это значение ниже максимальной частоты неудач в 18,8%, оцененной в стандартном LpTME. Кроме того, в аналогичном испытании (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) недавно был указан предел не меньшей эффективности в 5 % (предполагается, что преобразование в открытое событие считается «неудачным»), зарегистрированное на сайте ClinicTrials.gov. NCT02584985.

Статистический анализ Будет проводиться как анализ по протоколу, так и анализ намерения лечиться, как в настоящее время рекомендуется в литературе. Описательные данные для непрерывных переменных будут представлены как среднее (стандартное отклонение [SD]) или медиана (25-й и 75-й процентили), в зависимости от обстоятельств. Описательные данные для категориальных переменных будут представлены как количество наблюдений (в процентах). Для непрерывных переменных одномерное сравнение между LpTME и TaTME будет выполняться с помощью t-критерия Стьюдента для нормально распределенных данных (на основе критерия Колмогорова-Смирнова) или U-критерия Манна-Уитни для ненормально распределенных данных. Для сравнения дискретных переменных будет использоваться критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера, а также критерий Крускала-Уоллиса. Дополнительно будут проводиться модели логистической регрессии и анализ выживаемости послеоперационных бинарных исходов, если это необходимо. Все статистические тесты будут выполняться с использованием статистического пакета SPSS версии 20.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс) для Windows (Microsoft, Редмонд, Вашингтон).

Процедура исследования:

Процедуры исследования будут заключаться в двухкомандной (комбинированной) низкой передней резекции с трансанальной ТМЭ с использованием лапароскопической абдоминальной поддержки. Во всех случаях будет получен лапароскопический абдоминальный доступ с последующей перерезкой нижних брыжеечных сосудов, мобилизацией проксимального отдела толстой кишки и удалением селезеночного изгиба. Трансанальная ТМЭ выполняется либо одновременно, либо вслед за вышеперечисленными этапами. После кисетного закрытия прямой кишки ниже опухоли трансанальное эндоскопическое рассечение TME будет продолжаться по окружности до тех пор, пока брюшная полость не будет введена спереди. После полной мобилизации ректосигмовидного отростка образец извлекают трансанально или с помощью разреза по Пфанненштилю с последующим колоректальным анастомозом и накладывают временную отводящую стому, что является стандартом лечения после операции при этом типе рака. В конце хирургической процедуры хирург совместно с патологом проведет макроскопическое исследование образца.

Послеоперационный уход и последующее наблюдение:

Все пациенты, включенные в исследование, будут лечиться в соответствии с одними и теми же стандартными послеоперационными протоколами. Послеоперационные визиты и контрольные посещения онкологического отделения будут проводиться в соответствии со стандартной практикой и онкологическими результатами. Длительность послеоперационного наблюдения за каждым пациентом составит 3 года.

ВЛАДЕНИЕ ДАННЫМИ И ПУБЛИКАЦИЯ

Отдельные участвующие центры будут собирать данные, которые затем будут централизованно анализироваться центром продвижения. Содействующий центр будет стремиться опубликовать указанные данные в соответствующем научном журнале и поделиться результатами с главными исследователями (PI) всех участвующих центров.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ

Обо всех нежелательных явлениях будет сообщено в рекламный центр с помощью файла истории болезни (CRF). Затем промоутерский центр соберет данные и незамедлительно уведомит PI и комитеты по этике всех участвующих центров.