Excisão total do mesorreto transanal versus laparoscópica para câncer retal. (taTME)

Este estudo foi concebido como um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, aberto, de grupos paralelos e de não inferioridade. Os pacientes serão randomizados e designados para excisão mesorretal transanal (TaTME) ou excisão mesorretal laparoscópica (LpTME) na proporção de 1:1, com base em uma lista de randomização bloqueada e gerada por computador centralizada estratificada por centro. Seis centros estarão envolvidos. Dentro de cada centro será utilizado um tamanho de bloco de quatro, estratificado por sexo e idade (±3 anos). Um sistema central de coleta de dados eletrônicos será gerado pelo centro promotor de coleta de dados. Todos os cirurgiões e centros participantes deverão documentar sua experiência anterior com TaTME (é necessário um mínimo de 10 procedimentos documentados). Além disso, eles serão convidados a enviar um vídeo mostrando sua técnica cirúrgica na realização de uma operação TaTME (o referido vídeo não deve conter nenhuma referência à identificação do paciente e é usado exclusivamente para demonstrar a técnica do cirurgião participante). O vídeo será analisado pela central promotora para padronização do procedimento, antes do início do processo seletivo. Em cada centro, antes de iniciar o recrutamento efetivo de pacientes para o estudo, a equipe cirúrgica deverá realizar no mínimo 4 operações de TaTME com base no procedimento padronizado adotado para calibrar os cirurgiões participantes.

Todas as análises estatísticas serão conduzidas com base na "intenção de tratar".

Metodologia estatística O ensaio foi concebido como um ensaio de não inferioridade. Em termos estatísticos, o estudo estabelecerá se a taxa anastomótica (%) para o tratamento experimental não é pior do que a taxa anastomótica (%) para o tratamento padrão em mais do que uma margem de não inferioridade específica, δ, definida como 0,05, com δ denotando a diferença das taxas de anastomose (experimental vs. controle). Formalmente, o estudo testará a hipótese nula unilateral H0: δ > = 5% vs. a alternativa H1: δ < 5%, e rejeitará a hipótese nula com um nível de significância de 5% se o limite superior de um padrão o intervalo de confiança assintótico de 90% para a diferença nas proporções está abaixo da margem de não inferioridade de 5%.

Tamanho da amostra Em estudos recentes (1-5), a estimativa da taxa de vazamento anastomótico ("falha") (%) no LpTME padrão (técnica de controle) variou de 6,4 a 18,8% (mediana dos estudos, 13%), enquanto nos dois estudos recentes avaliando TaTME (técnica experimental) foi de 6,7% e 8,6%, respectivamente, (resultando em uma taxa ponderada de 7%). Os investigadores, portanto, levantaram a hipótese de uma taxa de falha de 13% (que significa equivalentemente uma taxa de "sucesso" de 87%) no braço de controle e uma redução bruta (relativa) de 6% (4,6%) no braço experimental (que significa equivalentemente uma " taxa de sucesso" de 93%) sobre o braço padrão. Com base na hipótese de não inferioridade e nos achados acima, e assumindo um limite de não inferioridade de 0,05, é necessário um total de 184 pacientes (92 para cada braço), ou seja, se houver uma verdadeira diferença a favor do tratamento experimental de 6%, então 184 pacientes são necessários para ter 80% de certeza de que o limite superior de um intervalo de confiança unilateral de 95% (ou equivalentemente um intervalo de confiança bilateral de 90%) excluirá uma diferença em favor do grupo padrão de mais de 5%. O período de inclusão será de 2 anos. Os resultados estarão disponíveis dentro de 3 anos após o início do recrutamento. Os investigadores considerarão ainda aceitável e não diferente clinicamente uma taxa de falha de 18% (ou seja, um limite de não inferioridade de 5%), pois esse valor está abaixo da taxa máxima de falha de 18,8% estimada no LpTME padrão. Além disso, o limite de não inferioridade de 5% também foi indicado recentemente em um estudo semelhante (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (assumindo a conversão para abrir como evento de "falha") registrado em ClinicalTrials.gov, NCT02584985.

Análise estatística Serão realizadas análises por protocolo e por intenção de tratar, conforme atualmente recomendado na literatura. Dados descritivos para variáveis ​​contínuas serão relatados como média (desvio padrão [DP]) ou mediana (25º e 75º percentis), conforme apropriado. Dados descritivos para variáveis ​​categóricas serão relatados como número de observações (porcentagem). Para variáveis ​​contínuas, a comparação univariada entre LpTME e TaTME será realizada pelo teste t de Student para dados com distribuição normal (baseado no teste de Kolmogorov-Smirnov) ou pelo teste U de Mann-Whitney para dados com distribuição não normal. O teste qui-quadrado, ou teste exato de Fisher, bem como o teste de Kruskal-Wallis, conforme o caso, serão utilizados para comparação de variáveis ​​discretas. Modelos de regressão logística serão adicionalmente realizados e análises de sobrevida de desfechos binários pós-operatórios, conforme apropriado. Todos os testes estatísticos serão realizados usando o pacote estatístico SPSS, versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) para Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Procedimento de estudo:

Os procedimentos do estudo consistirão em ressecção anterior inferior de 2 equipes (combinada) com TME transanal usando assistência abdominal laparoscópica. Será obtido acesso abdominal laparoscópico seguido de transecção dos vasos mesentéricos inferiores, mobilização do cólon proximal e retirada da flexura esplênica em todos os casos. O TME transanal é realizado ao mesmo tempo ou seguindo as etapas acima. Após o fechamento em bolsa do reto abaixo do tumor, a dissecção endoscópica transanal do TME prosseguirá circunferencialmente até que a cavidade peritoneal seja inserida anteriormente. Após a mobilização completa do retossigmóide, o espécime será extraído por via transanal ou usando uma incisão Pfannenstiel seguida de anastomose colorretal, e um estoma de desvio temporário será criado, que é o padrão de cuidado após a cirurgia para esse tipo de câncer. Ao final do procedimento cirúrgico, um exame macroscópico da peça será realizado pelo cirurgião em conjunto com o patologista.

Cuidados e acompanhamento pós-operatório:

Todos os pacientes inscritos no estudo serão tratados de acordo com os mesmos protocolos pós-operatórios padrão. As visitas pós-operatórias e as visitas de acompanhamento oncológico ocorrerão de acordo com a prática padrão e os resultados oncológicos. A duração do acompanhamento pós-operatório para cada paciente será de 3 anos.

PROPRIEDADE E PUBLICAÇÃO DE DADOS

Os únicos centros participantes coletarão os dados que serão analisados ​​centralmente pelo centro promotor. O centro promotor terá como objetivo publicar esses dados em uma revista científica adequada e compartilhar os resultados com os investigadores principais (PIs) de todos os centros participantes.

EVENTOS ADVERSOS

Todos os eventos adversos serão notificados ao centro promotor pelo Arquivo de Relato de Caso (CRF). O centro promotor coletará os dados e notificará prontamente os PIs e os Comitês de Ética de todos os centros participantes.