Transanal versus laparoskopisk total mesorektal eksisjon for rektal kreft. (taTME)

Denne studien er designet som en prospektiv, multisenter, randomisert, åpen merket, parallell gruppe, ikke-underordnet studie. Pasientene vil bli randomisert og tilordnet transanal mesorektal eksisjon (TaTME) eller laparoskopisk mesorektal eksisjon (LpTME) i forholdet 1:1, basert på en sentralisert datamaskingenerert, blokkert randomiseringsliste stratifisert etter senter. Seks sentre vil være involvert. Innenfor hvert senter vil det bli brukt en blokkstørrelse på fire, stratifisert etter kjønn og alder (±3 år). Et sentralt elektronisk datafangstsystem vil bli generert av reklamesenteret for datainnsamling. Alle de deltakende kirurgene og sentrene vil bli pålagt å dokumentere sin tidligere erfaring med TaTME (minst 10 dokumenterte prosedyrer kreves). Dessuten vil de bli invitert til å sende inn en video som viser deres kirurgiske teknikk ved å utføre en TaTME-operasjon (denne videoen må ikke inneholde noen referanse til pasient-ID, og ​​brukes utelukkende for å demonstrere den deltakende kirurgens teknikk). Videoen vil bli gjennomgått av markedsføringssenteret for å standardisere prosedyren før starten av rekrutteringsprosessen. I hvert senter, før effektiv rekruttering av pasienter til studien starter, vil det kirurgiske teamet bli pålagt å utføre minimum 4 TaTME-operasjoner basert på den vedtatte standardiserte prosedyren for å kalibrere deltakende kirurger.

Alle statistiske analyser vil bli utført på grunnlag av "intensjon om å behandle".

Statistisk metodikk Forsøket er utformet som et non-inferiority-forsøk. I statistiske termer vil studien fastslå om anastomosefrekvensen (%) for den eksperimentelle behandlingen ikke er dårligere enn anastomosefrekvensen (%) for standardbehandlingen med mer enn en spesifikk non-inferiority margin, δ, satt til 0,05, med δ som angir forskjellen anastomotisk hastighet (eksperimentell vs. kontroll). Formelt vil studien teste den ensidige nullhypotesen H0: δ > = 5 % vs alternativet H1: δ < 5 %, og vil forkaste nullhypotesen med 5 % signifikansnivå dersom øvre grense av en standard. asymptotisk 90 % konfidensintervall for forskjell i proporsjoner er under 5 % non-inferiority margin.

Prøvestørrelse I nyere studier (1-5) varierte estimering av anastomotisk lekkasje ("svikt") rate (%) i standard LpTME (kontrollteknikk) fra 6,4 til 18,8 % (median av studiene, 13 %), mens i de to nylige studier som evaluerte TaTME (eksperimentell teknikk) var det henholdsvis 6,7 % og 8,6 % (som resulterte i en vektet rate på 7 %). Etterforskerne antok derfor en feilrate på 13 % (som tilsvarer en "suksess"-rate på 87 %) i kontrollarmen og en grov (relativ) reduksjon på 6 % (4,6 %) i den eksperimentelle armen (som tilsvarende betyr en " suksess" rate på 93 %) over standardarmen. Basert på non-inferioritetshypotesen og funnene ovenfor, og forutsatt en non-inferioritetsgrense på 0,05, kreves det totalt 184 pasienter (92 for hver arm), dvs. hvis det er en reell forskjell i favør av eksperimentell behandling av 6 %, så kreves det at 184 pasienter er 80 % sikre på at den øvre grensen for et ensidig 95 % konfidensintervall (eller tilsvarende et 90 % tosidig konfidensintervall) vil utelukke en forskjell til fordel for standardgruppen på flere enn 5 %. Inkluderingsperioden vil være på 2 år. Resultatene vil foreligge innen 3 år etter oppstart av rekruttering. Etterforskerne vil vurdere fortsatt akseptabel og ikke forskjellig klinisk en feilrate på 18 % (dvs. en ikke-underordnet grense på 5%) ettersom denne verdien er under den maksimale feilprosenten på 18,8 % anslått i standard LpTME. I tillegg har ikke-mindreverdighetsgrensen på 5 % også nylig blitt indikert i en lignende studie (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (forutsatt konvertering til å åpne som "feilhendelse") registrert på clinicalTrials.gov, NCT02584985.

Statistisk analyse Både per-protokoll og intensjon-å-behandle-analyse vil bli utført, slik det er anbefalt i litteraturen. Beskrivende data for kontinuerlige variabler vil bli rapportert som gjennomsnitt (standardavvik [SD]) eller median (25. og 75. persentil), etter behov. Beskrivende data for kategoriske variabler vil bli rapportert som antall observasjoner (prosent). For kontinuerlige variabler, vil univariat sammenligning mellom LpTME og TaTME utføres av Studentens t-test for normalfordelte data (basert på Kolmogorov-Smirnov-testen) eller Mann-Whitney U-testen for ikke-normalfordelte data. Chi-kvadrat-testen, eller Fisher-eksakte-testen, samt Kruskal-Wallis-testen, etter behov, vil bli brukt for å sammenligne diskrete variabler. Logistiske regresjonsmodeller vil i tillegg bli utført og overlevelsesanalyse av postoperative binære utfall, etter behov. Alle de statistiske testene vil bli utført ved å bruke SPSS statistiske pakke, versjon 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) for Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Studieprosedyre:

Studieprosedyrer vil bestå av 2-team (kombinert) lav fremre reseksjon med transanal TME ved bruk av laparoskopisk abdominal assistanse. Laparoskopisk abdominal tilgang vil bli oppnådd etterfulgt av transeksjon av inferior mesenteriske kar, mobilisering av den proksimale colon og fjerning av miltfleksur vil bli utført i alle tilfeller. Transanal TME utføres enten samtidig eller ved å følge trinnene ovenfor. Etter pursestring-lukking av rektum under svulsten, vil transanal endoskopisk TME-disseksjon fortsette periferisk inntil peritonealhulen er entret anteriort. Etter fullstendig mobilisering av rectosigmoid, vil prøven bli ekstrahert transanalt eller ved hjelp av et Pfannenstiel-snitt etterfulgt av kolorektal anastomose, og en midlertidig avledende stomi vil bli opprettet, som er standardbehandling etter operasjon for denne typen kreft. På slutten av den kirurgiske prosedyren vil en makroskopisk undersøkelse av prøven bli utført av kirurgen i samarbeid med patologen.

Postoperativ behandling og oppfølging:

Alle pasienter som er registrert i studien vil bli behandlet i henhold til samme standard postoperative protokoller. Postoperative besøk og onkologiske oppfølgingsbesøk vil finne sted i henhold til standard praksis og onkologiske utfall. Varigheten av postoperativ oppfølging for hver pasient vil være 3 år.

DATAEIERSKAP OG PUBLIKASJON

De enkelt deltakende sentrene vil samle dataene som deretter vil bli analysert sentralt av promoteringssenteret. Markedsføringssenteret vil ta sikte på å publisere nevnte data i et adekvat vitenskapelig tidsskrift og dele resultatene med hovedforskerne (PI-er) for alle deltakende sentre.

Ugunstige hendelser

Alle uønskede hendelser vil bli varslet til markedsføringssenteret via Case Report File (CRF). Markedsføringssenteret vil deretter samle inn data og umiddelbart varsle PI-ene og etiske komiteer for alle deltakende sentre.