Escisión mesorrectal total transanal versus laparoscópica para el cáncer de recto. (taTME)

Este estudio está diseñado como un ensayo de no inferioridad prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos. Los pacientes serán aleatorizados y asignados a escisión mesorrectal transanal (TaTME) o escisión mesorrectal laparoscópica (LpTME) en una proporción de 1:1, según una lista de aleatorización bloqueada generada por computadora centralizada estratificada por centro. Participarán seis centros. Dentro de cada centro se utilizará un tamaño de bloque de cuatro, estratificado por sexo y edad (±3 años). El centro promotor generará un sistema central de captura de datos electrónicos para la recolección de datos. Todos los cirujanos y centros participantes deberán documentar su experiencia previa con TaTME (se requiere un mínimo de 10 procedimientos documentados). Además, se les invitará a enviar un video que muestre su técnica quirúrgica al realizar una operación TaTME (dicho video no debe contener ninguna referencia a la identificación del paciente y se usa exclusivamente para demostrar la técnica del cirujano participante). El vídeo será revisado por el centro promotor con el fin de homogeneizar el procedimiento, previo al inicio del proceso de contratación. En cada centro, antes de comenzar el reclutamiento efectivo de pacientes para el ensayo, el equipo quirúrgico deberá realizar un mínimo de 4 operaciones TaTME según el procedimiento estandarizado adoptado para calibrar a los cirujanos participantes.

Todos los análisis estadísticos se realizarán sobre la base de "intención de tratar".

Metodología estadística El ensayo está diseñado como un ensayo de no inferioridad. En términos estadísticos, el estudio establecerá si la tasa de anastomosis (%) del tratamiento experimental no es peor que la tasa de anastomosis (%) del tratamiento estándar por más de un margen específico de no inferioridad, δ, fijado en 0,05, con δ que denota la diferencia de tasas de tasas anastomóticas (experimental frente a control). Formalmente, el estudio probará la hipótesis nula unilateral H0: δ > = 5 % frente a la alternativa H1: δ < 5 %, y rechazará la hipótesis nula con un nivel de significación del 5 % si el límite superior de un estándar El intervalo de confianza asintótico del 90 % para la diferencia de proporciones está por debajo del margen de no inferioridad del 5 %.

Tamaño de la muestra En estudios recientes (1-5) que estiman la tasa (%) de fuga ("fracaso") anastomótica en la LpTME estándar (técnica de control) osciló entre el 6,4 y el 18,8 % (mediana de los estudios, 13 %), mientras que en los dos estudios recientes que evaluaron TaTME (técnica experimental) fue de 6,7% y 8,6%, respectivamente, (dando como resultado una tasa ponderada de 7%). Por lo tanto, los investigadores plantearon la hipótesis de una tasa de fracaso del 13 % (que equivale a una tasa de "éxito" del 87 %) en el grupo de control y una reducción bruta (relativa) del 6 % (4,6 %) en el grupo experimental (que equivale a un " éxito" del 93%) sobre el brazo estándar. Con base en la hipótesis de no inferioridad y los hallazgos anteriores, y asumiendo un límite de no inferioridad de 0,05, se requiere un total de 184 pacientes (92 para cada brazo), es decir, si existe una verdadera diferencia a favor del tratamiento experimental de 6%, entonces se requiere que 184 pacientes estén 80% seguros de que el límite superior de un intervalo de confianza unilateral del 95% (o equivalente, un intervalo de confianza bilateral del 90%) excluirá una diferencia a favor del grupo estándar de más del 5%. El periodo de inclusión será de 2 años. Los resultados estarán disponibles dentro de los 3 años posteriores al inicio del reclutamiento. Los investigadores considerarán todavía aceptable y no diferente clínicamente una tasa de falla del 18 % (es decir, un límite de no inferioridad del 5 %) ya que este valor está por debajo de la tasa máxima de falla del 18,8 % estimada en el LpTME estándar. Además, el límite de no inferioridad del 5 % también se ha indicado recientemente en un ensayo similar (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (asumiendo la conversión a abierto como evento de "fracaso") registrado enclinicalTrials.gov, NCT02584985.

Análisis estadístico Se realizarán análisis por protocolo y por intención de tratar, tal como se recomienda actualmente en la literatura. Los datos descriptivos de las variables continuas se informarán como media (desviación estándar [DE]) o mediana (percentiles 25 y 75), según corresponda. Los datos descriptivos de las variables categóricas se reportarán como número de observaciones (porcentaje). Para variables continuas, la comparación univariada entre LpTME y TaTME se realizará mediante la prueba t de Student para datos con distribución normal (basada en la prueba de Kolmogorov-Smirnov) o la prueba U de Mann-Whitney para datos con distribución no normal. Para la comparación de variables discretas se utilizará la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, así como la prueba de Kruskal-Wallis, según corresponda. Adicionalmente se realizarán modelos de regresión logística y análisis de supervivencia de los resultados binarios postoperatorios, según corresponda. Todas las pruebas estadísticas se realizarán utilizando el paquete estadístico SPSS, versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) para Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Procedimiento de estudio:

Los procedimientos del estudio consistirán en una resección anterior baja de 2 equipos (combinada) con TME transanal utilizando asistencia abdominal laparoscópica. Se obtendrá acceso abdominal laparoscópico seguido de sección de vasos mesentéricos inferiores, movilización del colon proximal y desmontaje del ángulo esplénico en todos los casos. La TME transanal se realiza al mismo tiempo o siguiendo los pasos anteriores. Después del cierre en bolsa de tabaco del recto debajo del tumor, la disección transanal endoscópica de TME procederá circunferencialmente hasta que se ingrese a la cavidad peritoneal anteriormente. Luego de la movilización completa del rectosigmoide, la muestra se extraerá por vía transanal o mediante una incisión de Pfannenstiel seguida de una anastomosis colorrectal, y se creará un estoma de derivación temporal, que es el estándar de atención después de la cirugía para este tipo de cáncer. Al final del procedimiento quirúrgico, el cirujano junto con el patólogo realizarán un examen macroscópico de la muestra.

Cuidados postoperatorios y seguimiento:

Todos los pacientes inscritos en el estudio serán tratados de acuerdo con los mismos protocolos postoperatorios estándar. Las visitas postoperatorias y las visitas de seguimiento oncológico se realizarán según la práctica estándar y los resultados oncológicos. La duración del seguimiento postoperatorio de cada paciente será de 3 años.

PROPIEDAD DE DATOS Y PUBLICACIÓN

Los centros participantes individuales recopilarán los datos que luego serán analizados centralmente por el centro promotor. El centro promotor tendrá como objetivo publicar dichos datos en una revista científica adecuada y compartir los resultados con los investigadores principales (IP) de todos los centros participantes.

EVENTOS ADVERSOS

Todos los eventos adversos serán notificados al centro promotor por Case Report File (CRF). Luego, el centro promotor recopilará los datos y notificará de inmediato a los IP y los comités de ética de todos los centros participantes.