Transanal kontra laparoskopisk total mesorektal excision för rektalcancer. (taTME)

Denna studie är utformad som en prospektiv, multicenter, randomiserad, öppen märkt, parallell grupp, non-inferiority studie. Patienterna kommer att randomiseras och tilldelas transanal mesorektal excision (TaTME) eller laparoskopisk mesorektal excision (LpTME) i förhållandet 1:1, baserat på en centraliserad datorgenererad, blockerad randomiseringslista stratifierad efter centrum. Sex centra kommer att vara involverade. Inom varje center kommer en blockstorlek på fyra att användas, stratifierade efter kön och ålder (±3 år). Ett centralt elektroniskt datainsamlingssystem kommer att skapas av det marknadsföringscentrum för datainsamling. Alla deltagande kirurger och centra kommer att behöva dokumentera sin tidigare erfarenhet av TaTME (minst 10 dokumenterade procedurer krävs). Dessutom kommer de att uppmanas att skicka in en video som visar deras kirurgiska teknik för att utföra en TaTME-operation (videon får inte innehålla någon hänvisning till patient-ID och används uteslutande för att demonstrera den deltagande kirurgens teknik). Videon kommer att granskas av marknadsföringscentret för att standardisera proceduren innan rekryteringsprocessen börjar. I varje center, innan en effektiv rekrytering av patienter till studien påbörjas, kommer det kirurgiska teamet att behöva utföra minst 4 TaTME-operationer baserat på den antagna standardiserade proceduren för att kalibrera de deltagande kirurgerna.

Alla statistiska analyser kommer att utföras på basis av "intention to treat".

Statistisk metod Försöket är utformat som ett non-inferiority-försök. I statistiska termer kommer studien att fastställa om anastomotisk frekvens (%) för den experimentella behandlingen inte är sämre än anastomotisk frekvens (%) för standardbehandling med mer än en specifik non-inferiority-marginal, δ, satt till 0,05, med 5 anger skillnaden i anastomotisk hastighet (experimentell vs kontroll). Formellt kommer studien att testa den ensidiga nollhypotesen H0: δ > = 5 % vs. alternativet H1: δ < 5 %, och kommer att förkasta nollhypotesen med en signifikansnivå på 5 % om den övre gränsen för en standard asymptotiskt 90 % konfidensintervall för skillnad i proportioner är under 5 % non-inferiority marginal.

Provstorlek I nyare studier (1-5) varierade frekvensen av anastomotisk läckage ("misslyckande") (%) i standard LpTME (kontrollteknik) från 6,4 till 18,8 % (median av studierna, 13 %), medan i de två nyare studier som utvärderade TaTME (experimentell teknik) var 6,7 % respektive 8,6 % (vilket resulterade i en viktad frekvens på 7 %). Utredarna antog därför en misslyckandefrekvens på 13 % (vilket motsvarar en "framgångsfrekvens" på 87 %) i kontrollgruppen och en grov (relativ) minskning på 6 % (4,6 %) i den experimentella armen (vilket motsvarar en " framgång" på 93 %) över standardarmen. Baserat på non-inferioritetshypotesen och ovanstående fynd, och under antagande av en non-inferioritetsgräns på 0,05, krävs totalt 184 patienter (92 för varje arm), dvs om det finns en verklig skillnad till förmån för den experimentella behandlingen av 6 %, då krävs att 184 patienter är 80 % säkra på att den övre gränsen för ett ensidigt 95 % konfidensintervall (eller motsvarande ett 90 % dubbelsidigt konfidensintervall) kommer att utesluta en skillnad till förmån för standardgruppen på fler än 5 %. Inklusionsperioden kommer att vara 2 år. Resultaten kommer att finnas tillgängliga inom 3 år efter att rekryteringen påbörjats. Utredarna kommer att överväga fortfarande acceptabel och inte annorlunda kliniskt en felfrekvens på 18 % (dvs. en non-inferiority-gräns på 5 %) eftersom detta värde är under den maximala felfrekvensen på 18,8 % som uppskattas i standard LpTME. Dessutom har non-inferiority-gränsen på 5 % också nyligen indikerats i en liknande studie (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (förutsatt konvertering till att öppnas som "misslyckande") registrerad på clinicalTrials.gov, NCT02584985.

Statistisk analys Både per protokoll och intention-to-treat-analys kommer att utföras, vilket för närvarande rekommenderas i litteraturen. Beskrivande data för kontinuerliga variabler kommer att rapporteras som medelvärde (standardavvikelse [SD]) eller median (25:e och 75:e percentilen), beroende på vad som är lämpligt. Beskrivande data för kategoriska variabler kommer att rapporteras som antal observationer (procent). För kontinuerliga variabler kommer univariat jämförelse mellan LpTME och TaTME att utföras av Studentens t-test för normalfördelade data (baserat på Kolmogorov-Smirnov-testet) eller Mann-Whitney U-testet för icke-normalfördelade data. Chi-kvadrattestet, eller Fishers exakta test, samt Kruskal-Wallis-testet, beroende på vad som är lämpligt, kommer att användas för att jämföra diskreta variabler. Logistiska regressionsmodeller kommer dessutom att utföras och överlevnadsanalys av postoperativa binära utfall, efter behov. Alla statistiska tester kommer att utföras med hjälp av SPSS statistiska paket, version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) för Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Studieförfarande:

Studieprocedurer kommer att bestå av 2-team (kombinerad) låg främre resektion med transanal TME med hjälp av laparoskopisk bukassistans. Laparoskopisk bukåtkomst kommer att erhållas följt av transektion av mesenteriska kärl av inferior, mobilisering av den proximala tjocktarmen och borttagning av mjältböjning kommer att utföras i alla fall. Transanal TME utförs antingen samtidigt eller enligt ovanstående steg. Efter stängning av ändtarmen under tumören, kommer transanal endoskopisk TME-dissektion att fortgå periferiellt tills bukhålan förs in anteriort. Efter fullständig mobilisering av rectosigmoid kommer provet att extraheras transanalt eller med hjälp av ett Pfannenstiel-snitt följt av kolorektal anastomos, och en tillfällig avledande stomi kommer att skapas, vilket är standardvård efter operation för denna typ av cancer. I slutet av det kirurgiska ingreppet kommer en makroskopisk undersökning av provet att utföras av kirurgen i samarbete med patologen.

Postoperativ vård och uppföljning:

Alla patienter som ingår i studien kommer att hanteras enligt samma postoperativa standardprotokoll. Postoperativa besök och onkologiska uppföljningsbesök kommer att ske enligt standardpraxis och onkologiska resultat. Varaktigheten av postoperativ uppföljning för varje patient kommer att vara 3 år.

DATAÄGANDE OCH PUBLICERING

De enskilda deltagande centren kommer att samla in data som sedan kommer att analyseras centralt av marknadsföringscentret. Det främjande centret kommer att sträva efter att publicera nämnda data i en adekvat vetenskaplig tidskrift och dela resultaten med huvudutredarna (PI:er) för alla deltagande centra.

OSKADELIGA HÄNDELSER

Alla negativa händelser kommer att meddelas reklamcentret via Case Report File (CRF). Marknadsföringscentret kommer sedan att samla in uppgifterna och omedelbart meddela PI:er och etiska kommittéer för alla deltagande centra.