Excision mésorectale totale transanale versus laparoscopique pour le cancer du rectum. (taTME)

Cette étude est conçue comme un essai prospectif, multicentrique, randomisé, ouvert, en groupes parallèles, de non-infériorité. Les patients seront randomisés et affectés à une excision mésorectale transanale (TaTME) ou à une excision mésorectale laparoscopique (LpTME) selon un rapport 1: 1, sur la base d'une liste de randomisation bloquée générée par ordinateur centralisée et stratifiée par centre. Six centres seront concernés. Dans chaque centre, une taille de bloc de quatre sera utilisée, stratifiée par sexe et âge (± 3 ans). Un système central de saisie électronique des données sera généré par le centre de promotion pour la collecte des données. Tous les chirurgiens et centres participants devront documenter leur expérience antérieure avec TaTME (un minimum de 10 procédures documentées est requis). De plus, ils seront invités à soumettre une vidéo montrant leur technique chirurgicale lors de l'exécution d'une opération TaTME (ladite vidéo ne doit contenir aucune référence à l'identification du patient et est utilisée exclusivement pour démontrer la technique du chirurgien participant). La vidéo sera examinée par le centre de promotion afin de standardiser la procédure, avant le début du processus de recrutement. Dans chaque centre, avant de commencer le recrutement effectif des patients pour l'essai, l'équipe chirurgicale devra effectuer un minimum de 4 opérations TaTME sur la base de la procédure standardisée adoptée pour calibrer les chirurgiens participants.

Toutes les analyses statistiques seront menées sur une base "en intention de traiter".

Méthodologie statistique L'essai est conçu comme un essai de non-infériorité. En termes statistiques, l'étude établira si le taux d'anastomose (%) pour le traitement expérimental n'est pas pire que le taux d'anastomose (%) pour le traitement standard de plus d'une marge de non-infériorité spécifique, δ, fixée à 0,05, avec δ désignant la différence des taux de taux anastomotiques (expérimental vs contrôle). Formellement, l'étude testera l'hypothèse nulle unilatérale H0 : δ > = 5 % contre l'alternative H1 : δ < 5 %, et rejettera l'hypothèse nulle avec un niveau de signification de 5 % si la borne supérieure d'une norme l'intervalle de confiance asymptotique à 90 % pour la différence des proportions est inférieur à la marge de non-infériorité de 5 %.

Taille de l'échantillon Dans des études récentes (1-5), l'estimation du taux (%) de fuite anastomotique (« échec ») dans le LpTME standard (technique de contrôle) variait de 6,4 à 18,8 % (médiane des études, 13 %), tandis que dans les deux des études récentes évaluant TaTME (technique expérimentale), il était de 6,7 % et 8,6 %, respectivement, (résultant en un taux pondéré de 7 %). Les enquêteurs ont donc émis l'hypothèse d'un taux d'échec de 13 % (ce qui signifie de manière équivalente un taux de "réussite" de 87 %) dans le bras contrôle et une réduction brute (relative) de 6 % (4,6 %) dans le bras expérimental (ce qui signifie de manière équivalente un " taux de réussite de 93 %) par rapport au bras standard. Sur la base de l'hypothèse de non-infériorité et des résultats ci-dessus, et en supposant une limite de non-infériorité de 0,05, un total de 184 patients (92 pour chaque bras) est requis, c'est-à-dire s'il existe une véritable différence en faveur du traitement expérimental de 6 %, puis 184 patients doivent être sûrs à 80 % que la limite supérieure d'un intervalle de confiance unilatéral à 95 % (ou de manière équivalente un intervalle de confiance bilatéral à 90 %) exclura une différence en faveur du groupe standard de plus de 5 %. La période d'inclusion sera de 2 ans. Les résultats seront disponibles dans les 3 ans suivant le début du recrutement. Les investigateurs considéreront encore acceptable et non différent cliniquement un taux d'échec de 18 % (soit une limite de non-infériorité de 5 %) car cette valeur est inférieure au taux d'échec maximal de 18,8 % estimé dans le LpTME standard. De plus, la limite de non-infériorité de 5 % a également été récemment indiquée dans un essai similaire (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (en supposant une conversion en événement ouvert en tant qu'"échec") enregistré sur clinicalTrials.gov, NCT02584985.

Analyse statistique Des analyses per-protocole et en intention de traiter seront effectuées, comme actuellement recommandé dans la littérature. Les données descriptives des variables continues seront rapportées sous forme de moyenne (écart-type [ET]) ou de médiane (25e et 75e centiles), selon le cas. Les données descriptives pour les variables catégorielles seront rapportées en nombre d'observations (pourcentage). Pour les variables continues, la comparaison univariée entre LpTME et TaTME sera effectuée par le test t de Student pour les données normalement distribuées (basé sur le test de Kolmogorov-Smirnov) ou le test U de Mann-Whitney pour les données non normalement distribuées. Le test du chi carré, ou le test exact de Fisher, ainsi que le test de Kruskal-Wallis, selon le cas, seront utilisés pour comparer des variables discrètes. Des modèles de régression logistique seront également réalisés et une analyse de survie des résultats binaires postopératoires, le cas échéant. Tous les tests statistiques seront effectués à l'aide du progiciel statistique SPSS, version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) pour Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Procédure d'étude :

Les procédures de l'étude consisteront en une résection antérieure basse en 2 équipes (combinées) avec TME transanale utilisant une assistance abdominale laparoscopique. Un accès abdominal laparoscopique sera obtenu suivi d'une transection des vaisseaux mésentériques inférieurs, la mobilisation du côlon proximal et le retrait de la flexion splénique seront effectués dans tous les cas. L'ETM transanale est réalisée soit en même temps, soit en suivant les étapes ci-dessus. Après la fermeture en bourse du rectum sous la tumeur, la dissection endoscopique transanale du TME se poursuivra circonférentiellement jusqu'à ce que la cavité péritonéale soit pénétrée antérieurement. Après mobilisation complète du rectosigmoïde, le spécimen sera extrait par voie transanale ou par une incision de Pfannenstiel suivie d'une anastomose colorectale, et une stomie de dérivation temporaire sera créée, ce qui est la norme de soins après une intervention chirurgicale pour ce type de cancer. A la fin de l'intervention chirurgicale, un examen macroscopique de la pièce sera réalisé par le chirurgien en collaboration avec le pathologiste.

Soins et suivi postopératoire :

Tous les patients inscrits à l'étude seront pris en charge selon les mêmes protocoles postopératoires standard. Les visites postopératoires et les visites de suivi en oncologie auront lieu conformément à la pratique standard et aux résultats oncologiques. La durée du suivi postopératoire pour chaque patient sera de 3 ans.

PROPRIÉTÉ ET PUBLICATION DES DONNÉES

Les différents centres participants rassembleront les données qui seront ensuite analysées de manière centralisée par le centre promoteur. Le centre promoteur aura pour objectif de publier lesdites données dans une revue scientifique adéquate et de partager les résultats avec les chercheurs principaux (PI) de tous les centres participants.

ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

Tous les événements indésirables seront notifiés au centre promoteur par Case Report File (CRF). Le centre promoteur rassemblera ensuite les données et informera rapidement les PI et les comités d'éthique de tous les centres participants.