Transanal versus laparoskopisk total mesorektal excision for rektalcancer. (taTME)

Denne undersøgelse er designet som et prospektivt, multicenter, randomiseret, åbent mærket, parallelgruppe, non-inferiority forsøg. Patienterne vil blive randomiseret og tildelt transanal mesorektal excision (TaTME) eller laparoskopisk mesorektal excision (LpTME) i et forhold 1:1, baseret på en centraliseret computergenereret, blokeret randomiseringsliste stratificeret efter center. Seks centre vil være involveret. Inden for hvert center vil der blive brugt en blokstørrelse på fire, stratificeret efter køn og alder (±3 år). Et centralt elektronisk datafangstsystem vil blive genereret af det promoverende center for dataindsamling. Alle de deltagende kirurger og centre skal dokumentere deres tidligere erfaring med TaTME (mindst 10 dokumenterede procedurer er påkrævet). Desuden vil de blive inviteret til at indsende en video, der viser deres kirurgiske teknik til at udføre en TaTME-operation (den nævnte video må ikke indeholde reference til patient-ID og bruges udelukkende til at demonstrere den deltagende kirurgs teknik). Videoen vil blive gennemgået af det promoverende center for at standardisere proceduren, før rekrutteringsprocessen begynder. I hvert center, før en effektiv rekruttering af patienter til forsøget påbegyndes, vil det kirurgiske team være forpligtet til at udføre minimum 4 TaTME-operationer baseret på den vedtagne standardiserede procedure for at kalibrere de deltagende kirurger.

Alle statistiske analyser vil blive udført på grundlag af "intention to treat".

Statistisk metodik Forsøget er designet som et non-inferiority forsøg. I statistiske termer vil undersøgelsen fastslå, om anastomotisk frekvens (%) for den eksperimentelle behandling ikke er værre end anastomotisk frekvens (%) for standardbehandling med mere end en specifik non-inferiority margin, δ, sat til 0,05, med δ, der angiver forskellen i anastomotisk hastighed (eksperimentel vs. kontrol). Formelt vil undersøgelsen teste den ensidige nulhypotese H0: δ > = 5 % vs. alternativet H1: δ < 5 %, og vil forkaste nulhypotesen med et 5 % signifikansniveau, hvis den øvre grænse af en standard asymptotisk 90 % konfidensinterval for forskel i proportioner er under 5 % non-inferiority marginen.

Prøvestørrelse I nyere undersøgelser (1-5) varierede estimering af anastomotisk lækage ("fejl") rate (%) i standard LpTME (kontrolteknik) fra 6,4 til 18,8 % (median af undersøgelser, 13 %), mens i de to nyere undersøgelser, der evaluerede TaTME (eksperimentel teknik) var henholdsvis 6,7 % og 8,6 % (hvilket resulterede i en vægtet sats på 7 %). Efterforskerne antog derfor en fejlrate på 13 % (det betyder en "succes"-rate på 87 %) i kontrolgruppen og en rå (relativ) reduktion på 6 % (4,6 %) i den eksperimentelle arm (det betyder tilsvarende en " succesrate på 93 %) over standardarmen. Baseret på non-inferioritetshypotesen og ovenstående fund, og under forudsætning af en non-inferioritetsgrænse på 0,05, kræves der i alt 184 patienter (92 for hver arm), dvs. hvis der er en reel forskel til fordel for den eksperimentelle behandling af 6 %, så skal 184 patienter være 80 % sikre på, at den øvre grænse for et ensidigt 95 % konfidensinterval (eller tilsvarende et 90 % tosidet konfidensinterval) vil udelukke en forskel til fordel for standardgruppen på flere end 5 %. Inklusionsperioden vil være på 2 år. Resultaterne vil foreligge inden for 3 år efter start af rekruttering. Efterforskerne vil overveje stadig acceptabel og ikke anderledes klinisk en fejlrate på 18 % (dvs. en non-inferioritetsgrænse på 5 %), da denne værdi er under den maksimale fejlrate på 18,8 % estimeret i standard LpTME. Derudover er non-inferioritetsgrænsen på 5% også for nylig blevet angivet i et lignende forsøg (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (forudsat konvertering til at åbne som "fejl"-hændelse) registreret på clinicalTrials.gov, NCT02584985.

Statistisk analyse Både pr-protokol og intention-to-treat-analyse vil blive udført, som det i øjeblikket anbefales i litteraturen. Beskrivende data for kontinuerte variable vil blive rapporteret som middelværdi (standardafvigelse [SD]) eller median (25. og 75. percentil), alt efter hvad der er relevant. Beskrivende data for kategoriske variable vil blive rapporteret som antal observationer (procent). For kontinuerte variabler vil univariat sammenligning mellem LpTME og TaTME blive udført ved Elevens t-test for normalfordelte data (baseret på Kolmogorov-Smirnov-testen) eller Mann-Whitney U-testen for ikke-normalfordelte data. Chi-kvadrat-testen, eller Fisher-eksakte-testen, samt Kruskal-Wallis-testen, alt efter hvad der er relevant, vil blive brugt til at sammenligne diskrete variable. Logistiske regressionsmodeller vil desuden blive udført og overlevelsesanalyse af postoperative binære udfald, alt efter hvad der er relevant. Alle de statistiske test vil blive udført ved at bruge SPSS statistiske pakke, version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) til Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Studieprocedure:

Undersøgelsesprocedurer vil bestå i 2-holds (kombineret) lav anterior resektion med transanal TME ved hjælp af laparoskopisk abdominal assistance. Laparoskopisk abdominal adgang vil blive opnået efterfulgt af transektion af inferior mesenteriske kar, mobilisering af den proksimale colon og fjernelse af miltbøjning vil blive udført i alle tilfælde. Transanal TME udføres enten på samme tid eller ved at følge ovenstående trin. Efter pursestring lukning af endetarmen under tumoren, vil transanal endoskopisk TME-dissektion fortsætte periferielt, indtil peritonealhulen er gået ind foran. Efter fuldstændig mobilisering af rectosigmoid vil prøven blive ekstraheret transanalt eller ved hjælp af et Pfannenstiel-snit efterfulgt af kolorektal anastomose, og der vil blive oprettet en midlertidig omdirigerende stomi, som er standardbehandling efter operation for denne type kræft. Ved afslutningen af ​​den kirurgiske procedure vil en makroskopisk undersøgelse af prøven blive udført af kirurgen i samarbejde med patologen.

Postoperativ pleje og opfølgning:

Alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil blive behandlet i henhold til samme standard postoperative protokoller. Postoperative besøg og onkologiske opfølgningsbesøg vil finde sted i henhold til standardpraksis og onkologiske resultater. Varigheden af ​​postoperativ opfølgning for hver patient vil være 3 år.

DATAEJERSKAB OG PUBLIKATION

De enkelte deltagende centre vil indsamle dataene, som derefter vil blive analyseret centralt af det promoverende center. Det promoverende center vil sigte mod at offentliggøre nævnte data i et passende videnskabeligt tidsskrift og dele resultaterne med de vigtigste efterforskere (PI'er) fra alle deltagende centre.

Ugunstige hændelser

Alle uønskede hændelser vil blive underrettet til det promoverende center via Case Report File (CRF). Det promoverende center vil derefter indsamle dataene og straks underrette PI'erne og de etiske udvalg for alle deltagende centre.