Escissione mesorettale totale transanale rispetto a laparoscopica per cancro del retto. (taTME)

Questo studio è concepito come uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli, di non inferiorità. I pazienti saranno randomizzati e assegnati all'escissione mesorettale transanale (TaTME) o all'escissione mesorettale laparoscopica (LpTME) con un rapporto 1: 1, sulla base di un elenco di randomizzazione bloccato generato dal computer centralizzato stratificato per centro. Saranno coinvolti sei centri. All'interno di ciascun centro verrà utilizzato un blocco di quattro dimensioni, stratificato per sesso ed età (±3 anni). Un sistema elettronico centrale di acquisizione dei dati sarà generato dal centro promotore per la raccolta dei dati. Tutti i chirurghi e centri partecipanti dovranno documentare la loro precedente esperienza con TaTME (è richiesto un minimo di 10 procedure documentate). Inoltre, saranno invitati a presentare un video che mostri la loro tecnica chirurgica nell'esecuzione di un'operazione TaTME (tale video non deve contenere alcun riferimento all'ID del paziente e viene utilizzato esclusivamente per dimostrare la tecnica del chirurgo partecipante). Il video sarà rivisto dal centro promotore al fine di standardizzare la procedura, prima dell'inizio del processo di reclutamento. In ogni centro, prima di iniziare l'effettivo reclutamento dei pazienti per la sperimentazione, l'équipe chirurgica dovrà eseguire un minimo di 4 operazioni TaTME basate sulla procedura standardizzata adottata per calibrare i chirurghi partecipanti.

Tutte le analisi statistiche saranno condotte sulla base dell'"intenzione di trattare".

Metodologia statistica Lo studio è concepito come uno studio di non inferiorità. In termini statistici, lo studio stabilirà se il tasso anastomotico (%) per il trattamento sperimentale non è peggiore del tasso anastomotico (%) per il trattamento standard di più di uno specifico margine di non inferiorità, δ, posto a 0,05, con δ che indica la differenza dei tassi di frequenza anastomotica (sperimentale rispetto a controllo). Formalmente, lo studio verificherà l'ipotesi nulla unilaterale H0: δ > = 5% rispetto all'alternativa H1: δ < 5% e rifiuterà l'ipotesi nulla con un livello di significatività del 5% se il limite superiore di uno standard l'intervallo di confidenza asintotico del 90% per la differenza nelle proporzioni è inferiore al margine di non inferiorità del 5%.

Dimensione del campione In studi recenti (1-5) la stima del tasso di perdite anastomotiche ("fallimento") (%) nella LpTME standard (tecnica di controllo) variava dal 6,4 al 18,8 % (mediana degli studi, 13%), mentre nelle due studi recenti che hanno valutato il TaTME (tecnica sperimentale) era rispettivamente del 6,7% e dell'8,6% (risultando in un tasso ponderato del 7%). I ricercatori hanno quindi ipotizzato un tasso di fallimento del 13% (che equivale a un tasso di "successo" dell'87%) nel braccio di controllo e una riduzione grezza (relativa) del 6% (4,6%) nel braccio sperimentale (che equivale a un " percentuale di successo" del 93%) rispetto al braccio standard. Sulla base dell'ipotesi di non inferiorità e dei risultati di cui sopra, e assumendo un limite di non inferiorità di 0,05, è richiesto un totale di 184 pazienti (92 per ciascun braccio), cioè se esiste una vera differenza a favore del trattamento sperimentale di 6%, quindi 184 pazienti devono essere sicuri all'80% che il limite superiore di un intervallo di confidenza unilaterale del 95% (o equivalentemente un intervallo di confidenza bilaterale del 90%) escluderà una differenza a favore del gruppo standard di più superiore al 5%. Il periodo di inclusione sarà di 2 anni. I risultati saranno disponibili entro 3 anni dall'inizio del reclutamento. Gli investigatori considereranno ancora accettabile e clinicamente non diverso un tasso di fallimento del 18% (ovvero un limite di non inferiorità del 5%) poiché questo valore è inferiore al tasso di fallimento massimo del 18,8% stimato nello standard LpTME. Inoltre, il limite di non inferiorità del 5% è stato recentemente indicato anche in uno studio analogo (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (assumendo la conversione in open come evento di "fallimento") registrato su clinicalTrials.gov, NCT02584985.

Analisi statistica Verranno eseguite sia l'analisi per-protocollo che l'analisi per intenzione al trattamento, come attualmente raccomandato in letteratura. I dati descrittivi per le variabili continue saranno riportati come media (deviazione standard [SD]) o mediana (25° e 75° percentile), a seconda dei casi. I dati descrittivi per le variabili categoriali saranno riportati come numero di osservazioni (percentuale). Per variabili continue, il confronto univariato tra LpTME e TaTME sarà effettuato mediante il test t di Student per dati normalmente distribuiti (basato sul test di Kolmogorov-Smirnov) o il test U di Mann-Whitney per dati non distribuiti normalmente. Il test del chi-quadrato, o il test esatto di Fisher, così come il test di Kruskal-Wallis, a seconda dei casi, saranno usati per confrontare variabili discrete. Saranno inoltre eseguiti modelli di regressione logistica e analisi di sopravvivenza degli esiti binari postoperatori, a seconda dei casi. Tutti i test statistici verranno eseguiti utilizzando il pacchetto statistico SPSS, versione 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) per Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Procedura di studio:

Le procedure dello studio consisteranno nella resezione anteriore bassa a 2 squadre (combinata) con TME transanale utilizzando l'assistenza addominale laparoscopica. In tutti i casi verrà ottenuto l'accesso addominale laparoscopico seguito dalla resezione dei vasi mesenterici inferiori, dalla mobilizzazione del colon prossimale e dalla rimozione della flessione splenica. La TME transanale viene eseguita contemporaneamente o seguendo i passaggi precedenti. Dopo la chiusura a borsetta del retto sotto il tumore, la dissezione endoscopica transanale della TME procederà circonferenzialmente fino a quando la cavità peritoneale non viene inserita anteriormente. Dopo la completa mobilizzazione del rettosigmoide, il campione verrà estratto per via transanale o utilizzando un'incisione di Pfannenstiel seguita da anastomosi colorettale e verrà creato uno stoma deviatore temporaneo, che è lo standard di cura dopo l'intervento chirurgico per questo tipo di cancro. Al termine della procedura chirurgica, il chirurgo effettuerà un esame macroscopico del campione in collaborazione con il patologo.

Assistenza postoperatoria e follow-up:

Tutti i pazienti arruolati nello studio saranno gestiti secondo gli stessi protocolli postoperatori standard. Le visite postoperatorie e le visite di follow-up oncologiche avverranno secondo la pratica standard e gli esiti oncologici. La durata del follow-up postoperatorio per ciascun paziente sarà di 3 anni.

TITOLARE DEI DATI E PUBBLICAZIONE

I singoli centri partecipanti raccoglieranno i dati che verranno poi analizzati centralmente dal centro promotore. Il centro promotore mirerà a pubblicare tali dati su un'adeguata rivista scientifica ea condividere i risultati con i principali ricercatori (PI) di tutti i centri partecipanti.

EVENTI AVVERSI

Tutti gli eventi avversi saranno notificati al centro promotore tramite Case Report File (CRF). Il centro promotore provvederà quindi a raccogliere i dati ea comunicarli tempestivamente ai PI e ai Comitati Etici di tutti i centri partecipanti.