Przezodbytowe i laparoskopowe całkowite wycięcie mezorektum z powodu raka odbytnicy. (taTME)

To badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie w grupach równoległych, badanie równoważności. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni i przydzieleni do przezodbytowego wycięcia mezorektum (TaTME) lub laparoskopowego wycięcia mezorektum (LpTME) w stosunku 1:1, w oparciu o scentralizowaną, wygenerowaną komputerowo, zablokowaną listę losową z podziałem na ośrodki. Zaangażowanych będzie sześć ośrodków. W każdym ośrodku zastosowany zostanie blok wielkości czterech, podzielony na warstwy według płci i wieku (± 3 lata). Centralny elektroniczny system gromadzenia danych zostanie wygenerowany przez centrum promocji gromadzenia danych. Wszyscy uczestniczący chirurdzy i ośrodki będą musieli udokumentować swoje wcześniejsze doświadczenia z TaTME (wymagane jest minimum 10 udokumentowanych procedur). Ponadto zostaną poproszeni o przesłanie filmu przedstawiającego ich technikę chirurgiczną podczas wykonywania operacji TaTME (film ten nie może zawierać żadnego odniesienia do identyfikatora pacjenta i służy wyłącznie do zademonstrowania techniki chirurga uczestniczącego). Nagranie zostanie sprawdzone przez ośrodek promocji w celu ujednolicenia procedury przed rozpoczęciem procesu rekrutacji. W każdym ośrodku, przed rozpoczęciem skutecznej rekrutacji pacjentów do badania, zespół chirurgiczny będzie zobowiązany do wykonania minimum 4 operacji TaTME w oparciu o przyjętą wystandaryzowaną procedurę kalibracji uczestniczących chirurgów.

Wszystkie analizy statystyczne będą przeprowadzane na zasadzie „zamiaru leczenia”.

Metodologia statystyczna Badanie zostało zaprojektowane jako badanie typu non-inferiority. W ujęciu statystycznym badanie ustali, czy wskaźnik zespoleń (%) w leczeniu eksperymentalnym nie jest gorszy niż wskaźnik zespoleń (%) w leczeniu standardowym o więcej niż określony margines równoważności, δ, ustawiony na 0,05, z δ oznacza różnicę częstości anastomotycznych (eksperymentalna vs. kontrolna). Formalnie badanie przetestuje jednostronną hipotezę zerową H0: δ > = 5% w porównaniu z alternatywną H1: δ < 5% i odrzuci hipotezę zerową z 5% poziomem istotności, jeśli górna granica standardu asymptotyczny 90% przedział ufności dla różnicy w proporcjach jest poniżej 5% marginesu równoważności.

Liczebność próby W ostatnich badaniach (1-5) oszacowanie wskaźnika nieszczelności zespolenia („niepowodzenie”) (%) w standardowym LpTME (technika kontrolna) wahało się od 6,4 do 18,8% (mediana badań, 13%), podczas gdy w dwóch ostatnie badania oceniające TaTME (technika eksperymentalna) wynosiły odpowiednio 6,7% i 8,6% (co daje wskaźnik ważony 7%). W związku z tym badacze postawili hipotezę, że odsetek niepowodzeń wynosi 13% (co równoważnie oznacza wskaźnik „sukcesów” wynoszący 87%) w ramieniu kontrolnym i surowe (względne) zmniejszenie o 6% (4,6%) w ramieniu eksperymentalnym (co równoważnie oznacza „ „wskaźnik sukcesu” na poziomie 93%) w porównaniu ze standardową grupą. W oparciu o hipotezę non-inferiority i powyższe ustalenia oraz przy założeniu granicy non-inferiority wynoszącej 0,05, wymagana jest łączna liczba 184 pacjentów (92 na każdą grupę), tj. jeśli istnieje prawdziwa różnica na korzyść eksperymentalnego leczenia 6%, to wymaga się, aby 184 pacjentów miało 80% pewności, że górna granica jednostronnego 95% przedziału ufności (lub równoważnie 90% dwustronnego przedziału ufności) wykluczy różnicę na korzyść grupy standardowej o większej niż 5%. Okres włączenia będzie wynosił 2 lata. Wyniki będą dostępne w ciągu 3 lat od rozpoczęcia rekrutacji. Badacze uznają, że wciąż akceptowalny i niezmienny klinicznie odsetek niepowodzeń wynosi 18% (tj. granica równoważności wynosząca 5%), ponieważ wartość ta jest niższa od maksymalnego wskaźnika niepowodzeń wynoszącego 18,8% oszacowanego w standardowym LpTME. Dodatkowo, w podobnym badaniu (ETAP-GRECCAR 11 TRIAL) (zakładając konwersję do otwartego jako zdarzenie „niepowodzenie”) wskazano ostatnio również granicę równoważności wynoszącą 5%, zarejestrowaną na stronie ClinicalTrials.gov, NCT02584985.

Analiza statystyczna Przeprowadzona zostanie zarówno analiza według protokołu, jak i analiza zamiaru leczenia, jak obecnie zaleca się w literaturze. Dane opisowe dla zmiennych ciągłych zostaną podane odpowiednio jako średnia (odchylenie standardowe [SD]) lub mediana (25. i 75. percentyl). Dane opisowe dla zmiennych kategorycznych zostaną podane jako liczba obserwacji (procent). Dla zmiennych ciągłych jednowymiarowe porównanie LpTME i TaTME zostanie przeprowadzone za pomocą testu t-Studenta dla danych o rozkładzie normalnym (na podstawie testu Kołmogorowa-Smirnowa) lub testu U Manna-Whitneya dla danych o rozkładzie innym niż normalny. Do porównania zmiennych dyskretnych wykorzystany zostanie odpowiednio test chi-kwadrat lub test dokładny Fishera, a także odpowiednio test Kruskala-Wallisa. W razie potrzeby dodatkowo zostaną przeprowadzone modele regresji logistycznej i analiza przeżycia pooperacyjnych wyników binarnych. Wszystkie testy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego SPSS w wersji 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) dla systemu Windows (Microsoft, Redmond, WA).

Procedura badania:

Procedury badawcze będą polegać na dwuzespołowej (kombinowanej) resekcji przedniej niskiej z przezodbytniczą TME z wykorzystaniem laparoskopowej pomocy brzusznej. Uzyskany zostanie dostęp laparoskopowy do jamy brzusznej, a następnie przecięcie naczyń krezkowych dolnych, mobilizacja bliższego odcinka okrężnicy i usunięcie zgięcia śledziony we wszystkich przypadkach. Transanal TME jest wykonywany w tym samym czasie lub zgodnie z powyższymi krokami. Po zamknięciu odbytnicy za pomocą sznurka kapciuchowego poniżej guza przezodbytowa endoskopowa preparacja TME przebiega obwodowo, aż do wejścia do jamy otrzewnej od przodu. Po całkowitym uruchomieniu esicy odbytniczej wycinek zostanie pobrany przezodbytowo lub za pomocą nacięcia Pfannenstiela, a następnie zespolenia jelita grubego i utworzona zostanie tymczasowa stomia odchylająca, co jest standardem postępowania po operacji tego typu raka. Na koniec zabiegu chirurgicznego chirurg we współpracy z patologiem przeprowadzi badanie makroskopowe preparatu.

Opieka pooperacyjna i obserwacja:

Wszyscy pacjenci włączeni do badania będą leczeni zgodnie z tymi samymi standardowymi protokołami pooperacyjnymi. Wizyty pooperacyjne i kontrolne wizyty onkologiczne będą odbywać się zgodnie ze standardową praktyką i wynikami onkologicznymi. Okres obserwacji pooperacyjnej każdego pacjenta wyniesie 3 lata.

WŁASNOŚĆ I PUBLIKACJA DANYCH

Pojedyncze uczestniczące ośrodki będą gromadzić dane, które następnie będą analizowane centralnie przez ośrodek promujący. Ośrodek promujący będzie dążył do opublikowania wspomnianych danych w odpowiednim czasopiśmie naukowym i podzielenia się wynikami z głównymi badaczami (PI) wszystkich uczestniczących ośrodków.

NIEPOŻĄDANE ZDARZENIA

O wszystkich zdarzeniach niepożądanych ośrodek promocyjny zostanie powiadomiony za pomocą pliku opisu przypadku (CRF). Ośrodek promujący zbierze następnie dane i niezwłocznie powiadomi PI i komisje etyczne wszystkich uczestniczących ośrodków.