尼泊尔先锋工地干预研究 (NPWIS)

介绍

在低收入和中等收入国家，心血管疾病 (CVD)、糖尿病、癌症和慢性阻塞性肺病 (COPD) 等非传染性疾病 (NCD) 的负担正在上升。 CVD 是南亚地区发病率、死亡率和残疾率的主要原因，那里居住着世界 20% 的人口。

据报道，久坐不动的生活方式、不良饮食和超重对患非传染性疾病的风险有很大影响。 针对饮食和运动的生活方式干预降低了心血管风险。 尽管有证据支持使用生活方式干预来预防高血压和糖尿病并改善葡萄糖耐量，但将其转化为现实世界环境一直具有挑战性。 工作场所为健康促进和疾病预防计划提供了独特的机会，因为人们将大部分时间花在工作上，并且可以接触到大部分人群。 工地还为社会支持提供基础设施和自然环境。 基于工作场所的健康计划已显示出对员工健康的积极影响，并且已显示出心血管风险因素概况的显着改善。 包括环境变化在内的工地干预措施（即 低成本的健康食品选择）、体育锻炼场所（即 健身中心或体育馆），以及以小组为基础的健康教育课程，已被强调为成功的工作场所干预措施的组成部分。 作为转化 CVD 预防工作的重要方式，工作场所干预可以促进健康食品选择、促进健康教育并提供社会支持。 因此，我们计划了一项先驱研究，通过评估达到两个或更多心脏代谢的个体数量的变化，来衡量尼泊尔一家医院员工基于自助餐厅的干预和行为干预对心脏代谢风险的有效性。代谢风险目标，特别是降低血压、甘油三酯和糖化血红蛋白 (HbA1c)。

方法和材料

学习规划：

尼泊尔先驱工地干预研究是一项两步干预研究。 在第一步中，我们将使用事前事后设计来评估提供更健康饮食的基于自助餐厅的干预措施如何影响心脏代谢风险。 在第二步中，我们将进行一项开放式双臂随机试验，将一半的参与者分配到自助餐厅和行为 (CB) 干预以预防心脏代谢风险，而另一半参与者将接受仅自助餐厅 (CO) 干预。 该研究方案已获得哈佛 T.H. 机构审查委员会的批准。 Chan 公共卫生学院、尼泊尔卫生研究委员会和加德满都大学医学院。

学习环境：

该研究将在尼泊尔中部的 Dhulikhel 医院 - 加德满都大学医院 (DH-KUH) 进行。 Dhulikhel 医院是一家独立所有的非营利性机构，由 Dhulikhel 社区构想和支持。 该医院拥有大约 1040 名员工和四个功能齐全的自助餐厅，每天营业 16 小时。

招聘：

我们将在所有医院科室举行 20 分钟的信息发布会。 将通过张贴在医院各处的传单和部门会议上的公告邀请员工参加会议。 在信息会议期间，我们将解释研究的目的和期望。 我们将解释伦理方面的考虑，强调在与研究相关的互动和结果中保护参与者隐私的重要性、研究的志愿者性质、随时退出研究的选择，我们将确定不应该有任何胁迫从监督员参与研究。 信息会议结束后，研究助理 (RAs) 将预约在感兴趣的参与者中进行资格筛选。

纳入标准是： (a) 18 岁或以上的成年人； (b) DH-KUH 的全职员工； (c) 收缩压 >=120 mmHg 或舒张压 >=80 mmHg；或 HbA1c 为 5.7% 至 6.4%，或空腹血糖 >=100 mg/dL。 该研究的排除标准是：(a) 孕妇，因为怀孕期间饮食习惯可能会改变，(b) 服用糖尿病药物，或 (c) 服用高血压药物。 筛选过程的细节描述如下。 RA 将在私人房间为被认为有资格参与研究的个人获得书面知情同意书。 对于无法阅读同意书的参与者，将使用简短的口头同意程序。 这将需要在证人在场的情况下向参与者口头展示同意书的所有要素。 证人将被要求签署一份文件，说明同意书已口头提交给参与者。

数据收集：入学和评估的时间表如表 1 所示。

筛选：RA 将进行 2 阶段筛选以确定符合条件的参与者。 在第一次筛查中，RA 将通过测量血压、进行问卷调查以及计算印度糖尿病风险评分 (IDRS) 的措施来筛查参与者。 13 IDRS 将年龄、腹部肥胖、自我报告的身体活动和糖尿病家族史考虑在内。 IDRS 评分范围为 0 到 100，数值越高表示风险越高。 IDRS 被认为是筛查亚裔印度人群患糖尿病风险的可靠工具。 13 使用空腹血糖标准 (100-120 mg/dL)，30 或更高的 IDRS 已显示具有 95% 的灵敏度和 45% 的特异性来检测前驱糖尿病；使用 HbA1c 标准（HbA1c 5.7-6.5%）对 Dhulikhel 的 560 名自由居民进行的分析（未发表）的敏感性和特异性分别为 87% 和 47%。

在五分钟的休息时间后，将在坐着的参与者的右臂上测量血压。 将使用 Microlife 自动血压测量设备测量收缩压和舒张压的三个值。 将使用三个血压测量值的平均值。 收缩压 >=120 mmHg 或舒张压 >=80 mmHg 的参与者将被邀请参加，无论他们的 IDRS 分数如何。 在第二次筛选中，IDRS 得分为 30 分或以上的参与者将被要求提供血液样本以测量 HbA1c 和空腹血糖。 HbA1c 介于 5.7% 至 6.4% 或空腹血糖 >=100 mg/dL 的个人将被邀请参加。 所有提供知情同意的合格个人都将被纳入。 不会向参与者提供补偿或报销。

基线评估：在基线时，RA 将使用开放数据套件软件使用标准化电子问卷采访参与者。 14 RA 将接受两周的数据收集和伦理问题培训。

问卷将评估社会经济特征，包括年龄、性别、种族、宗教、婚姻状况、年收入、教育和生活方式因素，包括吸烟、饮酒和身体活动。 我们将使用全球身体活动问卷，15 并计算每周的代谢当量任务 (MET) 分钟数。 每周 MET 相当于 600 表示每周 5 次 30 分钟的快走或每周 5 次 15 分钟的跑步。

二十四小时饮食回顾：为了测量饮食摄入量，我们将在一周内进行两次由访谈员管理的 24 小时饮食回顾。 每次 24 小时饮食回顾大约需要 25 分钟才能完成。 首先，前一天的活动将被记录下来以刷新参与者的记忆。 然后，营养师会要求参与者回忆她/他从第一餐到最后一餐所吃的所有食物。 每顿饭的时间和地点都会被记录下来，然后是每种食物的详细信息，包括：特定品牌、成分和/或食谱。 参与者将被要求使用彩色大小示例或家用量具（如勺子、碗等）报告他们的食物份量。 如果参与者使用自己的食谱报告，则将询问有关每种成分的完整信息。 将使用尼泊尔的食物成分表计算能量和营养摄入量。 16

人体测量学：使用 Omron 型号 hbf-400 秤测量穿着最少衣服且不穿鞋的体重，并记录到最接近的 0.1 磅。 体重秤每天都会校准到零。 参与者靠墙站立时，将测量参与者的身高，不穿鞋。 身高将使用卷尺测量并记录到最接近的 0.1 厘米。

实验室：将分析血样的 HbA1c、空腹血糖、低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇、高密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇、甘油三酯和总胆固醇。 所有的实验室程序都将在 DH-KUH 的生物化学实验室进行。 血液样本将使用抽空的血液收集管收集。 参与者将被要求禁食过夜（8-14 小时）。 HbA1c 将使用硼酸盐亲和色谱法（Axis-Shield，挪威）测量；使用己糖激酶法（Dialab，奥地利）的空腹血糖； LDL 和 HDL 使用消除法（Dialab，奥地利）；使用 gpo-pap 的甘油三酯（Dialab，奥地利）；和总胆固醇使用 chod-pap（Dialab，奥地利）。 对于每种类型的化验，实验室都有来自美国 biorad Laboratories 的质量控制 (QC) 材料（包括市售的化验和未化验的控制材料）。 每个 QC 至少运行一式两份。 外部 QC 由国际公认的参考实验室安排，这些实验室为每个检测分配不同浓度的样品批次。 该实验室对来自印度 Vellore 克里斯汀医学院临床生物化学系的未知化验样本执行外部质量保证计划，以检测 23 项常规参数、5 项免疫学参数和 HbA1c。 此外，将一式两份获得 5% 的血样，并送去测试所有参数，实验室人员不知情。

控制期：在实施干预之前，我们将有六个月的控制期。 研究入组后六个月将不会与入组参与者有任何联系。 控制期可以让我们进行差异分析；从而最大限度地减少影响大小的潜在偏差，包括健康状况随时间的增加或减少。

干预步骤 1：自助餐厅干预：六个月的控制期后，所有参与者都将接受自助餐厅干预（表 2）。 自助餐厅干预措施是根据与自助餐厅用户进行的四次焦点小组讨论以及与自助餐厅经营者和管理人员的九次深入访谈的结果制定的，内容涉及在工作场所推广健康食品的策略。 医院的四个食堂将通过以下方式提高膳食质量：(1) 增加新鲜水果（非果汁）和蔬菜的供应，(2) 避免销售含糖饮料，(3) 用精制谷物代替全麦烹饪中的谷物； (4) 使用大豆、葵花籽油等健康植物油； (5) 尽量减少油炸食品的销售； (6) 烹调前去除肉类的动物脂肪； (7) 使用更健康的蛋白质来源，如鸡肉、豆类和坚果 (8) 免费提供饮用水； (9) 减少烹调中的盐分。 这些指南基于对改善心血管健康的健康饮食的建议。 22 为促进这些变化，将组建一个自助餐厅运营团队，并就实施、监督和监控工作场所健康变化的程序对他们进行培训。 此外，我们将对食堂员工进行健康饮食方面的培训，以及如何修改食谱以纳入健康选择。

第 2 步：行为干预：自助餐厅干预六个月后，将使用计算机生成的随机数随机分配一半参与者接受自助餐厅和行为干预 (CB)，另一半参与者将继续接受自助餐厅只有（CO）干预。 行为干预将包括强化教育课程、团体咨询、目标设定和监测练习，这些练习基于适合当地需求的糖尿病预防计划 (DPP)23。 该课程包括在干预的前四个月期间每周 24 节课，共 16 节核心课，随后是每周 8 节维护课。 每节课将持续 1 小时，由营养师协助。 从广义上讲，课程涵盖健康体重的重要性、健康饮食、增加体育锻炼、压力管理和生活方式改变的挑战等主题。 与自助餐厅干预类似，健康饮食信息包括增加新鲜水果和蔬菜的摄入量、避免添加糖分、选择全谷物、选择更健康的蛋白质来源、减少钠含量以及监测份量。 鼓励参与者在整个研究过程中记录食物和活动日记。 维持期的重点将放在克服动力下降和保持长期健康行为上。 所有会议都将在工作日期间在工作现场进行。 每个教育班大约有20人参加。 参与者将设定至少两个改变生活方式的目标（即 他们总谷物摄入量的一半将是全谷物，每天步行 30 分钟，或减轻 7% 的体重）。

跟进：

我们将在 6 个月（控制期结束时）、12 个月（自助餐厅干预结束时）和 18 个月（行为干预结束时）评估结果。 在每次跟进期间，将收集空腹血样并分析 HbA1c、空腹血糖和脂质谱（HDL、LDL、总胆固醇、甘油三酯）。 我们将重新管理全球身体活动问卷，以及两次 24 小时饮食回顾。 我们会在每个时间点重新测量身高、体重、腰围、血压

主要和次要结果：

主要结果将是达到两个或更多心脏代谢风险目标的个体比例，即降低血压、甘油三酯和 HbA1c。 参与者将根据 (1) HbA1c ≥ 0.5% 的减少所定义的改善风险因素 (0-3) 的数量进行评分； (2)收缩压≥5毫米汞柱；或血浆甘油三酯≥10 mg/dl。 选择这些结果是因为在临床环境中通常测量血压、HbA1c 和甘油三酯。 这使得它们的使用具有临床适用性和可转化性，因为 Framingham 风险评分等其他 CVD 风险评分在南亚人群中表现不佳。 24 此外，综合结果允许个人根据基线时的可变风险状况减少不同的因素。 例如，基线收缩压为 120 mmHg 的个体可能不会将此风险因素降低多达 5 mmHg，但可能会成功降低 HbA1c 或甘油三酯。 次要结果是 HbA1c、收缩压、舒张压和甘油三酯的绝对变化。

数据管理：

我们采取了四项强有力的规定来确保数据质量。 首先，只有在数据收集完成后才会关闭电子问卷，以避免部分或缺失值。 每个月都会清理和检查数据。 所有整数变量的答案字段都将受到限制，以确保仅输入有效数字。 其次，RA 将接受有关数据收集和伦理考虑的强化培训。 第三，现场调查员将对 RA 进行日常监督。 第四，主要调查员将每周与现场调查员举行会议，并在需要时与 RA 举行会议，讨论干预过程并解决任何问题。

数据分析计划：主要分析将是意向治疗。 定量数据分析将遵循报告试验综合标准 (CONSORT) 指南。25 流程图将包括每个阶段的参与者人数，包括筛选、符合条件、随机和分析主要结果的人数。

自助餐厅干预的有效性：在 12 个月的随访中，我们将比较在自助餐厅干预期间实现两个或更多心脏代谢风险因素降低目标的参与者比例与对照组参与者的比例期间，使用具有二元分布、logit 链接函数和可交换工作相关结构的广义估计方程 (GEE) 方法。 26

行为干预的有效性：在 18 个月的随访中，我们将比较 CO 组中达到两个或更多心脏代谢危险因素降低目标的参与者比例与 CB 组中参与者的比例卡方检验。 如果随机化不能控制治疗组和对照组之间在基线特征上的差异，我们将使用具有二元分布、logit 链接函数和可交换工作相关结构的 GEE 方法对这些差异进行统计控制。 26

我们的二次分析将使用配对 t 检验比较仅自助餐厅干预期间 HbA1c、收缩压和血脂的变化与控制期间的变化。 同样，我们将使用配对 t 检验比较 CO 组和 CB 组之间 HbA1c、收缩压和血脂的变化。 如果随机化不能控制治疗组和对照组之间在基线特征上的差异，我们将使用高斯分布、身份链接函数和可交换的工作相关矩阵 26 进行 GEE 方法，以调整潜在的混杂因素。

样本量和功效：

前后设计至少有 366 名符合条件和登记的参与者27，12 个月后失访率 (LTF) 为 5%，将有超过 90% 的功效检测该试验的主要有效性终点，即 31.5% 或与南亚人群中对照组的 21% 变化相比，变化更大。 28 对于两个随机组（CO 和 CB 组）的分析，有 320 名参与者，我们将能够检测到相对风险为 1.5，给定对照组的风险概率为 0.315，LTF 率为 5%，功效为 80%，水平为 5%意义重大29

在二次分析中，将比较食堂干预和行为干预中观察到的 HbA1c、收缩压和舒张压以及血脂的变化。 给定样本量分别为 366 和 320、5% LTF 率、80% 功效和 5% 显着性水平，我们将能够检测到表 1 中显示的最小差异。 对于前后设计，我们考虑了控制期间和干预期间变化之间的相关性 (ρ=0.5、0.6、0.7) 的三个可能值。

污染最小化：

行为干预的随机研究阶段的风险和污染程度将在参与者层面进行监测。 参与者将被指示不要分享有关研究的信息，也不要向他们工作场所的人提供任何支持，除了他们的同学。 行为课程将在其工作空间外的单独建筑物中进行，以确保隐私。 此外，我们将通过询问参与者是否从任何同龄人那里收到有关饮食和生活方式改变的任何信息/建议来衡量可能的污染，如果他们收到，则收集同龄人的姓名和联系信息。 如果发现污染严重，我们将在评估效果的同时进行调整。

干预保真度：

干预保真度是指干预按预期实施的程度。 30 在拟议的研究中，我们将保证和量化自助餐厅和行为干预的保真度。 首先，我们将为研究人员、食堂改进委员会和食堂工作人员提供有关研究目标、干预细节以及忠诚度重要性的培训课程。 . 其次，我们将每周使用结构化检查表监控食堂变更的实施情况。 清单在补充材料中提供。 将在食堂改进团队的月度会议上讨论保真度偏差，届时将采取必要的行动。 对于行为干预，我们将测量参与者的出勤率，我们将测试健康教育课程中涵盖的糖尿病预防知识的前后知识。 最后，现场调查员将监督干预的实施。

中期分析：

我们没有中期分析计划，预计不会出现导致我们停止研究的情况。 在研究过程中新报告怀孕的参与者将被排除在研究之外。

可报告事件和赔偿：

预计不会发生严重的不良事件。 将记录与研究参与相关的其他事件（例如在抽血诊所现场感染或违反保密规定）。 所有涉及受试者或其他人风险的意外问题（非医疗事件）都将报告给加德满都医学院和哈佛 T.H. 的机构审查委员会。陈公共卫生学院。