Nepal Pioneer Worksite Intervention Study (NPWIS)

INTRODUKSJON

Byrden av ikke-smittsomme sykdommer (NCD), som hjerte- og karsykdommer (CVD), diabetes, kreft og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), øker i lav- og mellominntektsland. CVD er den ledende årsaken til sykelighet, dødelighet og funksjonshemming i Sør-Asia, hvor 20 % av verdens befolkning bor.

Stillesittende livsstil, dårlig kosthold og overdreven kroppsvekt er rapportert å ha stor effekt på risikoen for å utvikle NCD. Livsstilsintervensjoner som tar for seg kosthold og trening har redusert kardiovaskulær risiko. Til tross for bevisene som støtter bruken av livsstilsintervensjoner for å forhindre hypertensjon og diabetes og for å forbedre glukosetoleransen, har oversettelsen av dem til virkelige omgivelser vært utfordrende. Arbeidsplasser gir unike muligheter for helsefremmende og sykdomsforebyggende programmer siden folk tilbringer mesteparten av tiden sin på jobb, og de gir tilgang til store deler av befolkningen. Arbeidsplasser gir også en infrastruktur og et naturlig miljø for sosial støtte. Arbeidsstedbaserte helseprogrammer har vist positive effekter på ansattes helse, og de har vist betydelige forbedringer i kardiovaskulære risikofaktorprofiler. Arbeidsplassintervensjoner som omfatter miljøendringer (dvs. rimelige sunne matalternativer), steder for fysisk aktivitet (dvs. treningssentre eller treningssentre), og gruppebaserte helseopplæringstimer, har blitt fremhevet som komponenter i vellykkede arbeidsplassintervensjoner. Som en viktig måte å oversette CVD-forebyggende innsats, kan arbeidsstedintervensjoner fremme sunne matvalg, lette helseundervisning og gi sosial støtte. Derfor planla vi en pionerstudie som vil måle effektiviteten av en kafeteriabasert intervensjon og en atferdsintervensjon på kardiometabolsk risiko blant ansatte ved et sykehus basert i Nepal, ved å evaluere endringen i antall individer som når to eller flere kardio- metabolske risikomål, spesielt reduksjoner i blodtrykk, triglyserider og glykosylert hemoglobin (HbA1c,).

METODER OG MATERIALER

Studere design:

Nepal Pioneer Worksite Intervention Study er en to-trinns intervensjonsstudie. I det første trinnet vil vi bruke et pre-post design for å vurdere hvordan en kafeteriabasert intervensjon, som gir et sunnere kosthold, påvirker kardiometabolsk risiko. I det andre trinnet vil vi gjennomføre en åpen-masket, to-arms randomisert studie ved å allokere halvparten av deltakerne til en kafeteria og atferdsintervensjon (CB) for forebygging av kardiometabolsk risiko, mens den andre halvparten av deltakerne vil motta kafeteria-bare (CO) intervensjon. Studieprotokollen er godkjent av den institusjonelle vurderingskomiteen ved Harvard T.H. Chan School of Public Health, Nepal Health Research Council og Kathmandu University School of Medical Sciences.

Studieinnstilling:

Studien vil bli utført ved Dhulikhel Hospital -Kathmandu University Hospital (DH-KUH) i sentrale Nepal. Dhulikhel Hospital er en uavhengig eid, ikke-for-profit institusjon som ble unnfanget og støttet av Dhulikhel-samfunnet. Sykehuset har cirka 1040 ansatte og fire funksjonelle kafeteriaer som er i drift 16 timer i døgnet.

Rekruttering:

Vi vil gjennomføre en 20-minutters informasjonssamling på alle sykehusavdelingene. Ansatte vil bli invitert til å delta på økter gjennom løpesedler lagt ut rundt på sykehuset og gjennom kunngjøringer i avdelingsmøter. Under informasjonsmøtet vil vi forklare formålet og forventningene til studiet. Vi vil forklare de etiske hensyn, understreke viktigheten av å beskytte deltakerens personvern under forskningsrelaterte interaksjoner og resultater, frivilligheten til studien, muligheten til å droppe ut av studien når som helst, og vi vil fastslå at det ikke skal være noen tvang. fra veiledere til å delta i studien. Etter informasjonsøkten vil forskningsassistenter (RA-er) sette opp en avtale for kvalifikasjonsscreening blant interesserte deltakere.

Inkluderingskriteriene er: (a) voksne 18 år eller eldre; (b) heltidsansatte i DH-KUH; med (c) systolisk blodtrykk på >=120 mmHg eller diastolisk trykk >=80 mmHg; eller HbA1c på 5,7 % til 6,4 %, eller fastende blodsukker på >=100 mg/dL. Eksklusjonskriteriene for studien er: (a) gravide kvinner siden kostholdsvaner kan endres under graviditet, (b) tar diabetesmedisiner, eller (c) tar hypertensjonsmedisiner. Detaljene i screeningsprosessen er beskrevet nedenfor. RA vil innhente skriftlig informert samtykke i et privat rom for de personene som anses kvalifisert til å delta i studien. En kort muntlig samtykkeprosess vil bli benyttet for deltakere som ikke kan lese samtykkeskjemaet. Dette vil innebære å presentere alle elementene i samtykkeskjemaet muntlig for deltakeren, i nærvær av et vitne. Vitnet vil bli bedt om å signere et dokument som sier at samtykkeskjemaet er muntlig presentert for deltakeren.

Datainnsamling: Tidsplanen for påmelding og vurdering er presentert i tabell 1.

Screening: RA-ene vil gjennomføre en 2-faset screening for å identifisere de kvalifiserte deltakerne. I den første screeningen vil RA-ene screene deltakerne ved å måle blodtrykk og administrere et spørreskjema sammen med tiltak for å beregne en indisk diabetesrisikoscore (IDRS).13 IDRS tar hensyn til alder, abdominal fedme, selvrapportert fysisk aktivitet og familiehistorie med diabetes. IDRS-score varierer fra 0 til 100, med et høyt tall som indikerer høyere risiko. IDRS har blitt ansett som et pålitelig instrument for å screene risikoen for diabetes i asiatisk-indiske befolkninger.13 En IDRS på 30 eller mer har vist seg å ha 95 % sensitivitet og 45 % spesifisitet for å oppdage prediabetes ved bruk av fastende blodsukkerkriterier (100-120 mg/dL); og 87 % sensitivitet og 47 % spesifisitet ved bruk av HbA1c-kriterier (HbA1c 5,7-6,5 %) i en analyse av 560 frie beboere i Dhulikhel (upublisert).

Blodtrykket vil bli målt i høyre arm til sittende deltakere, etter en fem minutters hvileperiode. Tre målinger av systolisk og diastolisk blodtrykk vil bli tatt med en Microlife automatisk blodtrykksmåler. Gjennomsnittet av tre blodtrykksmålinger vil bli brukt. Deltakerne med systolisk blodtrykk på >=120 mmHg eller diastolisk trykk >=80 mmHg vil bli invitert til å delta uavhengig av deres IDRS-score. I den andre screeningen vil deltakerne som scorer 30 eller mer på IDRS, bli bedt om å gi en blodprøve for å måle HbA1c og fastende blodsukker. Personer med HbA1c mellom 5,7 % til 6,4 % eller fastende blodsukker på >=100 mg/dL vil bli invitert til å delta. Alle kvalifiserte personer som har gitt informert samtykke vil bli registrert. Ingen kompensasjon eller refusjon gis til deltakerne.

Baselinevurdering: Ved baseline vil RA-er intervjue deltakerne ved hjelp av et standardisert elektronisk spørreskjema ved bruk av Open Data Kit-programvare.14 RA-er vil motta to ukers opplæring i datainnsamling og etiske spørsmål.

Spørreskjemaet vil vurdere sosioøkonomiske egenskaper inkludert alder, kjønn, etnisitet, religion, sivilstatus, årsinntekt, utdanning og livsstilsfaktorer inkludert røyking, alkoholinntak og fysisk aktivitet. Vi vil bruke Global Physical Activity Questionnaire15 og beregne den metabolske ekvivalenten til oppgaveminutter (MET) per uke. En ukentlig MET-ekvivalent på 600 vil representere 30 minutters rask gange fem ganger per uke eller 15 minutter med løping fem ganger per uke.

Tjuefire timers dietttilbakekalling: For å måle diettinntaket vil vi gjennomføre to intervjuer-administrerte 24-timers diettinnkallinger i løpet av en uke. Hver 24-timers tilbakekalling av kosthold vil ta omtrent 25 minutter å fullføre. Først vil aktiviteter fra forrige dag bli dokumentert for å friske opp deltakerens hukommelse. Deretter vil en kostholdsekspert be deltakeren om å huske alt han/hun spiste fra første måltid til siste måltid. Tid og sted for hvert måltid vil bli notert, etterfulgt av detaljert informasjon om hver mat, inkludert: spesifikke merker, ingredienser og/eller oppskrifter. Deltakerne vil bli bedt om å rapportere matporsjonene sine ved å bruke fargerike eksempler på størrelser eller husholdningsmål som skje, bolle, etc. Hvis en deltaker rapporterer ved hjelp av sin egen oppskrift, vil det bli spurt om fullstendig informasjon om hver enkelt ingrediens. Energi- og næringsinntak vil bli beregnet ved hjelp av matsammensetningstabellen for Nepal.16

Antropometri: Kroppsvekten vil bli målt med minimum klær og uten sko ved hjelp av en Omron Model hbf-400 skala og registrert til nærmeste 0,1 pund. Vekten vil kalibreres til null hver dag. Deltakernes høyder vil bli målt, uten sko, mens deltakerne står mot en vegg. Høyden vil bli målt med et målebånd og registrert til nærmeste 0,1 cm.

Laboratorie: Blodprøver vil bli analysert for HbA1c, fastende glukose, low density lipoprotein (LDL) kolesterol, high density lipoprotein (LDL) kolesterol, triglyserider og totalkolesterol. Alle laboratorieprosedyrene vil bli utført i biokjemi-laboratoriet til DH-KUH. Blodprøver vil bli tatt med evakuerte blodprøverør. Deltakerne vil bli bedt om å faste over natten (8-14 timer). HbA1c vil bli målt ved bruk av boronataffinitetskromatografi (Axis-Shield, Norge); fastende blodsukker ved bruk av heksokinase-metoden (Dialab, Østerrike); LDL og HDL ved bruk av eliminasjonsmetoden (Dialab, Østerrike); triglyserid ved bruk av gpo-pap (Dialab, Østerrike); og totalkolesterol ved bruk av chod-pap (Dialab, Østerrike). For hver type analyse har laboratoriet kvalitetskontrollmaterialer (syng kommersielt tilgjengelig analysert og ikke-analysert kontrollmateriale) fra biorad Laboratories, USA. Hver QC kjøres minst i duplikat. Ekstern QC er arrangert av internasjonalt anerkjente referanselaboratorier som distribuerer partier med prøver med ulike konsentrasjoner for hver analyse. Laboratoriet utfører eksternt kvalitetssikringsskjema fra ukjent analysert prøve fra Institutt for klinisk biokjemi, Christine Medical College, Vellore, India for 23 rutineparametere, 5 immunologiske parametere og HbA1c. I tillegg vil 5 % av blodprøvene bli tatt i duplikater og sendt for testing av alle parametere, blindet for laboratoriepersonellet.

Kontrollperiode: Vi vil ha en kontrollperiode på seks måneder før inngrepet iverksettes. Det vil ikke være noen kontakt med de påmeldte deltakerne seks måneder etter studieopptaket. Kontrollperioden vil tillate oss å gjennomføre forskjellsanalysen; minimerer dermed potensielle skjevheter i effektstørrelse, inkludert økninger eller reduksjoner i en helsetilstand over tid.

Intervensjoner Trinn 1: Kafeteriaintervensjon: Etter seks måneder av kontrollperioden vil alle deltakerne motta kafeteriaintervensjonen (tabell 2). Kafeteriaintervensjonen ble utviklet basert på funnene fra fire fokusgruppediskusjoner med kafeteriabrukere og ni dybdeintervjuer med kafeteriaoperatører og ledere, om strategier for å fremme sunn mat på arbeidsplassen. De fire kafeteriaene på sykehuset vil forbedre kvaliteten på måltidene sine ved å (1) øke tilgjengeligheten av frisk frukt (ikke fruktjuice) og grønnsaksalternativer, (2) unngå salg av sukkersøtede drikker, (3) erstatte fullkorn med raffinert korn i matlaging; (4) bruk av sunne vegetabilske oljer som soya og solsikke; (5) minimere salget av stekt mat; (6) trimming av animalsk fett fra kjøtt før tilberedning; (7) å bruke sunnere proteinkilder som kylling, bønner og nøtter (8) lage drikkevann gratis; og (9) å redusere salt ved matlaging. Disse retningslinjene er basert på anbefalingene for et sunt kosthold for å forbedre kardiovaskulær helse.22 For å lette disse endringene, vil et kafeteriadriftsteam bli dannet og de vil bli opplært i prosedyrer for å implementere, overvåke og overvåke arbeidsstedets sunne endringer. I tillegg vil vi lære opp kafeteriapersonalet i sunn mat, og hvordan man kan endre oppskrifter for å inkludere sunne alternativer.

Trinn 2: Atferdsintervensjonen: Etter seks måneder med kafeteriaintervensjonen vil halvparten av deltakerne bli randomisert ved hjelp av datagenererte tilfeldige tall for å motta en kafeteria og atferdsintervensjon (CB), den andre halvparten av deltakerne vil fortsette å motta kafeteriaen eneste (CO) intervensjon. Atferdsintervensjonen vil bestå av intensive opplæringsøkter, gruppeveiledning og målsetting og overvåkingsøvelser basert på Diabetes Prevention Program (DPP)23 skreddersydd til lokale behov. Læreplanen inkluderer 24 økter med 16 kjerner ukentlige økter i løpet av de første fire månedene av intervensjonen etterfulgt av 8 ukentlige vedlikeholdsøkter. Hver økt vil være 1 time lang, tilrettelagt av en ernæringsfysiolog. I det store og hele dekker læreplanen temaene som er viktige for sunn vekt, å spise et sunt kosthold, øke fysisk aktivitet, stressmestring og utfordringer med livsstilsendringer. I likhet med kafeteria-intervensjonen inkluderer sunne spisemeldinger å øke inntaket av fersk frukt og grønnsaker, unngå tilsatt sukker, velge fullkorn, velge sunnere proteinkilder, redusere natrium og overvåke porsjonsstørrelser. Deltakerne vil bli oppfordret til å føre mat- og aktivitetsdagbøker gjennom hele studiet. Vedlikeholdsperiodens fokus vil være på å overvinne fall i motivasjon og opprettholde langsiktig sunn atferd. Alle øktene vil bli gjennomført på arbeidsplassen i løpet av arbeidsdagen. Det vil være ca 20 deltakere i hver utdanningsklasse. Deltakerne vil sette seg minimum to livsstilsendringsmål (dvs. Halvparten av deres totale korninntak vil være fullkorn, gå 30 minutter om dagen eller redusere 7 % av kroppsvekten).

Følge opp:

Vi vil vurdere utfall etter 6 måneder (ved slutten av kontrollperioden), 12 måneder (ved slutten av kafeteriaintervensjonen) og 18 måneder (ved slutten av atferdsintervensjonen). Under hver oppfølging vil fastende blodprøver bli samlet inn og analysert for HbA1c, fastende glukose og lipidprofil (HDL, LDL, totalkolesterol, triglyserider). Vi vil administrere det globale spørreskjemaet om fysisk aktivitet på nytt, og de to 24-timers diettene tilbakekallinger. Vi vil måle høyde, vekt, midjeomkrets og blodtrykk på nytt på hvert tidspunkt

Primære og sekundære utfall:

Det primære resultatet vil være andelen individer som når to eller flere av sine kardiometabolske risikomål, nemlig reduksjoner i blodtrykk, triglyserider og HbA1c. Deltakerne vil bli skåret på antall forbedrede risikofaktorer (0-3) som definert ved reduksjoner i (1) HbA1c ≥0,5 %; (2) systolisk blodtrykk ≥5 mm Hg; eller plasmatriglyserider ≥10 mg/dl. Disse resultatene ble valgt fordi blodtrykk, HbA1c og triglyserider vanligvis måles i kliniske omgivelser. Dette gjør bruken av dem klinisk hensiktsmessig og oversettbar, ettersom andre CVD-risikoskårer som Framingham Risk Score, ikke gir gode resultater i sørasiatiske populasjoner.24 I tillegg tillater det sammensatte resultatet for individer å redusere ulike faktorer basert på deres variable risikoprofiler ved baseline. For eksempel, en person med et baseline systolisk blodtrykk på 120 mmHg reduserer ikke denne risikofaktoren med så mye som 5 mmHg, men kan lykkes i å redusere HbA1c eller triglyserider. De sekundære utfallene er absolutte endringer i HbA1c, systolisk blodtrykk, diastolisk blodtrykk og triglyserider.

Dataledelse:

Vi har tatt fire robuste bestemmelser for å sikre datakvaliteten. For det første stenges det elektroniske spørreskjemaet bare hvis datainnsamlingen er fullført for å unngå delvise eller manglende verdier. Dataene vil bli renset og kontrollert hver måned. Svarfeltene for alle heltallsvariabler vil være begrenset for å sikre inntasting av kun gyldige tall. For det andre vil RA-er få intensiv opplæring i datainnsamling og etiske hensyn. For det tredje vil stedsetterforskeren overvåke RA-ene på en daglig basis. For det fjerde vil hovedetterforskerne holde ukentlige møter med stedsetterforskere, og om nødvendig med RA-ene, for å diskutere forløpet av intervensjonen og for å ta opp eventuelle problemer.

Dataanalyseplan: Den primære analysen vil være intensjon å behandle. Den kvantitative dataanalysen vil følge retningslinjene for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).25 Flytskjemaer vil inkludere antall deltakere som er sett på hvert trinn, inkludert antall screenet, kvalifisert, randomisert og analysert for de primære resultatene.

Effektivitet av kafeteriaintervensjonen: Ved 12 måneders oppfølging vil vi sammenligne andelen deltakere som oppnådde to eller flere av sine kardiometabolske risikofaktorreduksjonsmål i løpet av kafeteriaintervensjonen, med andelen deltakere i kontrollen. periode, ved bruk av generaliserte estimeringslikninger (GEE) tilnærmingen med binær distribusjon, logit link-funksjon og en utskiftbar fungerende korrelasjonsstruktur.26

Effektivitet av atferdsintervensjonen: Ved 18 måneders oppfølging vil vi sammenligne andelen deltakere som har oppnådd to eller flere av sine kardiometabolske risikofaktorreduksjonsmål i CO-armen med andelen deltakere i CB-armen vha. kjikvadrattest. I tilfelle randomisering ikke kontrollerer for forskjeller mellom behandlings- og kontrollgruppene på grunnlinjeegenskaper, vil vi statistisk kontrollere for disse forskjellene ved å bruke GEE-tilnærmingen med den binære distribusjonen, logit-lenkefunksjonen og en utskiftbar fungerende korrelasjonsstruktur.26

Vår sekundære analyse vil sammenligne endringen i HbA1c, systolisk blodtrykk og lipider under den eneste kafeteria-intervensjonen med endringen i kontrollperioden ved å bruke en sammenkoblet t-test. På samme måte vil vi sammenligne endringen i HbA1c, systolisk blodtrykk og lipider mellom CO-gruppe og CB-gruppe ved å bruke en paret t-test. I tilfelle randomisering ikke kontrollerer for forskjeller mellom behandlings- og kontrollgruppene på grunnlinjeegenskaper, vil vi gjennomføre GEE-tilnærmingen med Gauss-fordelingen, identitetslenkefunksjonen og en utskiftbar arbeidskorrelasjonsmatrise26 for å justere for potensielle forstyrrende faktorer.

Prøvestørrelse og kraft:

Pre-post-designet, med minst 366 kvalifiserte og påmeldte deltakere27 og 5 % tap til oppfølging (LTF) etter 12 måneder, vil ha over 90 % kraft til å oppdage det primære effektivitetsendepunktet for denne studien, på 31,5 % eller større, sammenlignet med 21 % endring i kontrollgruppen i en sørasiatisk befolkning.28 For analysen av to randomiserte grupper (CO- og CB-armer), med 320 deltakere, vil vi kunne påvise en relativ risiko på 1,5 gitt 0,315 risikosannsynlighet i kontrollgruppen, 5 % LTF-rate med 80 % kraft og 5 % nivå av betydning.29

I den sekundære analysen vil det være sammenligning av endringer i HbA1c, systolisk og diastolisk blodtrykk, og lipider observert i kafeteriaintervensjonen og atferdsintervensjonen. Gitt prøvestørrelsene på henholdsvis 366 og 320, 5 % LTF-rate med 80 % kraft og 5 % signifikansnivå, vil vi kunne oppdage minimumsforskjellene presentert i tabell 1. For før-etter-designet vurderte vi tre mulige verdier av korrelasjonen (ρ=0,5,0,6,0,7) mellom endringer i kontrollperioden og i intervensjonsperioden.

Minimering av forurensning:

Risikoen og nivået for kontaminering under den randomiserte studiefasen for atferdsintervensjonen vil bli overvåket på deltakernivå. Deltakerne vil bli bedt om å ikke dele informasjon om studien og ikke gi støtte til andre på arbeidsstedet enn klassekameratene. Atferdstimene vil bli holdt i en egen bygning utenfor arbeidsområdet for å sikre personvernet. Videre vil vi måle mulig forurensning ved å spørre om deltakerne har mottatt informasjon/råd om kosthold og livsstilsendringer fra noen av jevnaldrende, og hvis de gjorde det, samle inn navn og kontaktinformasjon til jevnaldrende. Dersom forurensningen viser seg å være betydelig, vil vi foreta justeringer mens vi estimerer effekten.

Intervensjonstrohet:

Intervensjonstrohet refererer til i hvilken grad intervensjonen leveres slik den var tiltenkt.30 I den foreslåtte studien vil vi garantere og kvantifisere trofastheten til både kafeteriaen og adferdsintervensjonen. Først vil vi gi opplæringsøkter om studiens mål, detaljer om intervensjonene og viktigheten av troskap til studiepersonalet, kafeteriaforbedringskomiteen og kafeteriapersonalet. . For det andre vil vi overvåke implementeringen av endringer i kafeteriaen ved hjelp av en strukturert sjekkliste på ukentlig basis. Sjekklisten finnes i tilleggsmateriellet. Avviket i troskap vil bli diskutert under det månedlige møtet i kafeteriaforbedringsteamet der nødvendige tiltak vil bli iverksatt. For atferdsintervensjonen vil vi måle oppmøte fra deltakerne, og vi vil teste for- og etterkunnskap om diabetesforebygging, dekket i helseopplæringsøktene. Til slutt vil en stedsetterforsker overvåke gjennomføringen av intervensjonen.

Interimanalyser:

Vi har ingen plan for interimanalyse og forventer ikke en situasjon som vil føre til at vi stopper studien. Deltakerne med nylig rapportert graviditet i løpet av studien vil bli ekskludert fra studien.

Rapporterbare hendelser og skadesløsholdelse:

Alvorlige bivirkninger forventes ikke. Andre hendelser knyttet til studiedeltakelse (som en infeksjon på stedet for en blodprøveklinikk eller brudd på taushetsplikten) vil bli dokumentert. Alle uforutsette problemer (ikke-medisinsk hendelse) som involverer risiko for forsøkspersoner eller andre vil bli rapportert til institusjonsvurderingskomiteen ved Kathmandu School of Medical Sciences og Harvard T.H. Chan School of Public Health.