Nepal Pioneer Worksite Intervention Study (NPWIS)

INVOERING

De last van niet-overdraagbare ziekten (NCD's), zoals hart- en vaatziekten (HVZ), diabetes, kanker en chronische obstructieve longziekte (COPD), neemt toe in lage- en middeninkomenslanden. CVD is de belangrijkste oorzaak van morbiditeit, mortaliteit en invaliditeit in Zuid-Azië, waar 20% van de wereldbevolking woont.

Sedentaire levensstijl, slechte voeding en overgewicht hebben naar verluidt een groot effect op het risico op het ontwikkelen van NCD's. Leefstijlinterventies gericht op voeding en lichaamsbeweging hebben het cardiovasculaire risico verminderd. Ondanks het bewijs dat het gebruik van leefstijlinterventies ondersteunt om hypertensie en diabetes te voorkomen en de glucosetolerantie te verbeteren, was de vertaling ervan naar de praktijk een uitdaging. Werkplekken bieden unieke kansen voor programma's voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie, aangezien mensen het grootste deel van hun tijd op het werk doorbrengen, en ze bieden toegang tot grote delen van de bevolking. Werkplekken bieden ook een infrastructuur en natuurlijke omgeving voor sociale ondersteuning. Op de werkplek gebaseerde gezondheidsprogramma's hebben positieve effecten op de gezondheid van werknemers aangetoond, en ze hebben significante verbeteringen in cardiovasculaire risicofactorprofielen laten zien. Interventies op de werkplek omvatten veranderingen in het milieu (d.w.z. goedkope opties voor gezond eten), plaatsen voor lichaamsbeweging (d.w.z. fitnesscentra of sportscholen), , en groepslessen op het gebied van gezondheidseducatie, zijn genoemd als onderdelen van succesvolle interventies op de werkplek. Als een belangrijke manier om HVZ-preventie-inspanningen te vertalen, kunnen interventies op de werkplek gezonde voedingskeuzes bevorderen, gezondheidseducatie vergemakkelijken en sociale ondersteuning bieden. Daarom hebben we een pioniersstudie gepland die de effectiviteit zal meten van een op een cafetaria gebaseerde interventie en een gedragsinterventie op cardio-metabolisch risico bij werknemers van een ziekenhuis in Nepal, door de verandering te evalueren in het aantal individuen dat twee of meer cardio-metabolische risico's bereikt. doelen voor metabole risico's, met name verlaging van de bloeddruk, triglyceriden en geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c,).

METHODEN EN MATERIALEN

Studie opzet:

De Nepal Pioneer Worksite Intervention Study is een interventiestudie in twee stappen. In de eerste stap zullen we een pre-post ontwerp gebruiken om te beoordelen hoe een op een cafetaria gebaseerde interventie, die zorgt voor een gezonder dieet, het cardiometabolische risico beïnvloedt. In de tweede stap zullen we een open-masked, tweearmige gerandomiseerde studie uitvoeren door de helft van de deelnemers toe te wijzen aan een cafetaria en gedragsinterventie (CB) ter preventie van cardio-metabolisch risico, terwijl de andere helft van de deelnemers de cafetaria-only (CO) interventie. Het studieprotocol is goedgekeurd door de institutionele beoordelingscommissie van Harvard T.H. Chan School of Public Health, Nepal Health Research Council en Kathmandu University School of Medical Sciences.

Studie instelling:

De studie zal worden uitgevoerd in het Dhulikhel Hospital -Kathmandu University Hospital (DH-KUH) in centraal Nepal. Het Dhulikhel-ziekenhuis is een onafhankelijke instelling zonder winstoogmerk die is bedacht en ondersteund door de Dhulikhel-gemeenschap. Het ziekenhuis heeft ongeveer 1040 medewerkers en vier functionele cafetaria's die 16 uur per dag in bedrijf zijn.

Werving:

Op alle ziekenhuisafdelingen houden we een infosessie van 20 minuten. Medewerkers zullen worden uitgenodigd om sessies bij te wonen via flyers die in het ziekenhuis worden verspreid en via aankondigingen in afdelingsvergaderingen. Tijdens de infosessie lichten we het doel en de verwachtingen van het onderzoek toe. We zullen de ethische overwegingen toelichten, waarbij we het belang benadrukken van het beschermen van de privacy van de deelnemer tijdens onderzoeksgerelateerde interacties en uitkomsten, het vrijwilligerskarakter van het onderzoek, de mogelijkheid om op elk moment uit het onderzoek te stappen en we zullen vaststellen dat er geen dwang mag zijn van begeleiders om deel te nemen aan het onderzoek. Na de informatiesessie maken onderzoeksassistenten (RA's) een afspraak voor geschiktheidsonderzoek onder geïnteresseerde deelnemers.

De inclusiecriteria zijn: (a) volwassenen van 18 jaar of ouder; (b) voltijdse werknemers van DH-KUH; met (c) systolische bloeddruk van >=120 mmHg of diastolische druk >=80 mmHg; of HbA1c van 5,7% tot 6,4%, of nuchtere bloedsuiker van >=100 mg/dL. De uitsluitingscriteria van de studie zijn: (a) zwangere vrouwen aangezien voedingsgewoonten tijdens de zwangerschap kunnen veranderen, (b) diabetesmedicatie nemen, of (c) hypertensiemedicatie nemen. De details van het screeningproces worden hieronder beschreven. De RA zal schriftelijke geïnformeerde toestemming verkrijgen in een privékamer voor die personen die geacht worden in aanmerking te komen voor deelname aan het onderzoek. Er zal een kort mondeling toestemmingsproces worden gebruikt voor deelnemers die het toestemmingsformulier niet kunnen lezen. Dit houdt in dat alle elementen van het toestemmingsformulier mondeling aan de deelnemer worden gepresenteerd, in aanwezigheid van een getuige. De getuige moet een document ondertekenen waarin staat dat het toestemmingsformulier mondeling aan de deelnemer is overhandigd.

Gegevensverzameling: het schema van inschrijving en beoordeling wordt weergegeven in tabel 1.

Screening: De RA's voeren een screening in twee fasen uit om de in aanmerking komende deelnemers te identificeren. Bij de eerste screening zullen de RA's de deelnemers screenen door de bloeddruk te meten en een vragenlijst af te nemen samen met maatregelen om een ​​Indian Diabetes Risk Score (IDRS) te berekenen.13 De IDRS houdt rekening met leeftijd, abdominale obesitas, zelfgerapporteerde fysieke activiteit en familiegeschiedenis van diabetes. De IDRS-score varieert van 0 tot 100, waarbij een hoog getal een hoger risico aangeeft. De IDRS wordt beschouwd als een betrouwbaar instrument om het risico op diabetes in Aziatisch-Indiase populaties te screenen.13 Er is aangetoond dat een IDRS van 30 of meer 95% gevoeligheid en 45% specificiteit heeft om prediabetes te detecteren met behulp van nuchtere bloedsuikercriteria (100-120 mg / dL); en 87% gevoeligheid en 47% specificiteit met behulp van HbA1c-criteria (HbA1c 5,7-6,5%) in een analyse van 560 vrije inwoners van Dhulikhel (niet gepubliceerd).

Bij zittende deelnemers wordt de bloeddruk gemeten in de rechterarm, na een rustperiode van vijf minuten. Er worden drie metingen van de systolische en diastolische bloeddruk uitgevoerd met behulp van een automatische bloeddrukmeter van Microlife. Het gemiddelde van drie bloeddrukmetingen wordt gebruikt. De deelnemers met een systolische bloeddruk van >=120 mmHg of diastolische bloeddruk >=80 mmHg worden uitgenodigd om deel te nemen, ongeacht hun IDRS-score. Bij de tweede screening worden de deelnemers die 30 of meer scoren op IDRS gevraagd om een ​​bloedmonster af te staan ​​om HbA1c en nuchtere bloedglucose te meten. De personen met een HbA1c tussen 5,7% en 6,4% of een nuchtere bloedsuikerspiegel van >=100 mg/dL worden uitgenodigd om deel te nemen. Alle in aanmerking komende personen die geïnformeerde toestemming hebben gegeven, worden ingeschreven. Er wordt geen vergoeding of terugbetaling verstrekt aan de deelnemers.

Baseline-evaluatie: Bij baseline zullen RA's de deelnemers interviewen met behulp van een gestandaardiseerde elektronische vragenlijst met behulp van Open Data Kit-software.14 RA's krijgen twee weken training over gegevensverzameling en ethische kwesties.

De vragenlijst zal sociaaleconomische kenmerken beoordelen, waaronder leeftijd, geslacht, etniciteit, religie, burgerlijke staat, jaarinkomen, opleiding en leefstijlfactoren, waaronder roken, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit. We gebruiken de Global Physical Activity Questionnaire15 en berekenen het metabole equivalent van taakminuten (MET) per week. Een wekelijks MET-equivalent van 600 zou overeenkomen met vijf keer per week 30 minuten stevig wandelen of vijf keer per week 15 minuten hardlopen.

Vierentwintig uur dieetherinnering: om de inname via de voeding te meten, zullen we binnen een week twee door de interviewer toegediende 24-uurs dieetherinneringen uitvoeren. Elke 24-uurs dieetherinnering duurt ongeveer 25 minuten. Eerst worden de activiteiten van de vorige dag gedocumenteerd om het geheugen van de deelnemer op te frissen. Vervolgens zal een diëtist de deelnemer vragen zich alles te herinneren wat hij/zij heeft geconsumeerd vanaf de eerste maaltijd tot de laatste maaltijd. De tijd en plaats van elke maaltijd worden genoteerd, gevolgd door gedetailleerde informatie over elk voedingsmiddel, waaronder: specifieke merken, ingrediënten en/of recepten. Deelnemers wordt gevraagd om hun voedselporties te rapporteren met behulp van kleurrijke voorbeelden van maten of huishoudelijke maatregelen zoals lepel, kom, enz. Als een deelnemer zich meldt met zijn eigen recept, wordt er naar de volledige informatie over elk afzonderlijk ingrediënt gevraagd. De inname van energie en nutriënten wordt berekend aan de hand van de voedselsamenstellingstabel voor Nepal.16

Antropometrie: Het lichaamsgewicht wordt gemeten met minimale kleding en zonder schoenen met behulp van een Omron Model hbf-400 weegschaal en geregistreerd tot op 0,1 pond nauwkeurig. De weegschaal wordt elke dag op nul gekalibreerd. De lengte van de deelnemers wordt gemeten, zonder schoenen, terwijl de deelnemers tegen een muur staan. De hoogte wordt gemeten met een meetlint en geregistreerd tot op 0,1 cm nauwkeurig.

Laboratorium: Bloedmonsters worden geanalyseerd op HbA1c, nuchtere glucose, low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol, high-density-lipoproteïne (LDL)-cholesterol, triglyceriden en totaal cholesterol. Alle laboratoriumprocedures zullen worden uitgevoerd in het biochemisch laboratorium van DH-KUH. Bloedmonsters worden verzameld met behulp van geëvacueerde bloedafnamebuizen. Deelnemers wordt gevraagd om 's nachts (8-14 uur) te vasten. De HbA1c zal worden gemeten met behulp van Boronate affinity chromatography (Axis-Shield, Noorwegen); nuchtere bloedglucose met behulp van de hexokinase-methode (Dialab, Oostenrijk); LDL en HDL volgens de eliminatiemethode (Dialab, Oostenrijk); triglyceride met behulp van gpo-pap (Dialab, Oostenrijk); en totaal cholesterol met behulp van chod-pap (Dialab, Oostenrijk). Voor elk type assay heeft het laboratorium materialen voor kwaliteitscontrole (QC) (enkel in de handel verkrijgbaar getest en niet-geassayd controlemateriaal) van biorad Laboratories, VS. Elke QC wordt ten minste in tweevoud uitgevoerd. Externe kwaliteitscontrole wordt geregeld door internationaal erkende referentielaboratoria die voor elke assay batches monsters met verschillende concentraties distribueren. Het laboratorium voert een extern kwaliteitsborgingsschema uit van een onbekend getest monster van de afdeling Klinische biochemie, Christine Medical College, Vellore, India voor 23 routineparameters, 5 immunologische parameters en HbA1c. Bovendien zal 5% van de bloedmonsters in duplo worden verkregen en worden verzonden voor het testen van alle parameters, geblindeerd voor het laboratoriumpersoneel.

Controleperiode: We hebben een controleperiode van zes maanden voordat we de interventie implementeren. Zes maanden na inschrijving voor de studie is er geen contact meer met de ingeschreven deelnemers. De controleperiode stelt ons in staat om het verschil in verschilanalyse uit te voeren; vandaar het minimaliseren van mogelijke vooroordelen in effectgrootte, inclusief toename of afname van een gezondheidstoestand in de loop van de tijd.

Interventies Stap 1: Cafetaria-interventie: Na zes maanden van de controleperiode krijgen alle deelnemers de cafetaria-interventie (tabel 2). De cafetaria-interventie is ontwikkeld op basis van de bevindingen van vier focusgroepgesprekken met cafetariagebruikers en negen diepte-interviews met cafetaria-exploitanten en -managers over strategieën om gezonde voeding op de werkvloer te promoten. De vier cafetaria's in het ziekenhuis zullen de kwaliteit van hun maaltijden verbeteren door (1) de beschikbaarheid van vers fruit (geen vruchtensap) en groenten te vergroten, (2) de verkoop van met suiker gezoete dranken te vermijden, (3) volle granen te vervangen door geraffineerde granen bij het koken; (4) het gebruik van gezonde plantaardige oliën zoals soja en zonnebloem; (5) het minimaliseren van de verkoop van gefrituurd voedsel; (6) het verwijderen van dierlijke vetten uit vlees vóór het koken; (7) gezondere eiwitbronnen gebruiken zoals kip, bonen en noten (8) gratis drinkwater maken; en (9) het verminderen van zout tijdens het koken. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de aanbevelingen voor gezonde voeding ter verbetering van de cardiovasculaire gezondheid.22 Om deze veranderingen te vergemakkelijken, zal een cafetaria-operatieteam worden gevormd en zullen ze worden getraind in procedures om de gezonde veranderingen op de werkplek te implementeren, te begeleiden en te bewaken. Daarnaast zullen we het cafetariapersoneel trainen in gezond eten en recepten aanpassen om gezonde opties op te nemen.

Stap 2: De gedragsinterventie: Na zes maanden cafetaria-interventie wordt de helft van de deelnemers gerandomiseerd met behulp van computergegenereerde willekeurige getallen om een ​​cafetaria en gedragsinterventie (CB) te krijgen, de andere helft van de deelnemers blijft de cafetaria ontvangen alleen (CO) tussenkomst. De gedragsinterventie zal bestaan ​​uit intensieve voorlichtingssessies, groepscounseling en oefeningen voor het stellen en monitoren van doelen op basis van het Diabetes Preventieprogramma (DPP)23, toegesneden op lokale behoeften. Het curriculum omvat 24 sessies van wekelijkse sessies van 16 cores tijdens de eerste vier maanden van de interventie, gevolgd door 8 wekelijkse onderhoudssessies. Elke sessie duurt 1 uur en wordt begeleid door een diëtist. In grote lijnen behandelt het curriculum de onderwerpen die van belang zijn voor een gezond gewicht, gezond eten, meer lichaamsbeweging, stressbeheersing en uitdagingen van veranderingen in levensstijl. Net als bij de cafetaria-interventie, omvatten boodschappen voor gezond eten meer vers fruit en groente-inname, het vermijden van toegevoegde suikers, het kiezen van volle granen, het kiezen van gezondere eiwitbronnen, het verminderen van natrium en het controleren van portiegroottes. De deelnemers zullen worden aangemoedigd om tijdens de studie voedsel- en activiteitendagboeken bij te houden. De focus van de onderhoudsperiode zal liggen op het overwinnen van verminderde motivatie en het behouden van gezond gedrag op de lange termijn. Alle sessies vinden tijdens de werkdag op de werkplek plaats. Er zullen ongeveer 20 deelnemers per onderwijsklas zijn. Deelnemers stellen minimaal twee doelen voor het veranderen van levensstijl (d.w.z. De helft van hun totale graaninname zal volle granen zijn, 30 minuten per dag wandelen of 7% van hun lichaamsgewicht verminderen).

Opvolgen:

We zullen de resultaten beoordelen na 6 maanden (aan het einde van de controleperiode), 12 maanden (aan het einde van de cafetaria-interventie) en 18 maanden (aan het einde van de gedragsinterventie). Tijdens elke follow-up worden nuchtere bloedmonsters verzameld en geanalyseerd op HbA1c, nuchtere glucose en lipidenprofiel (HDL, LDL, totaal cholesterol, triglyceriden). We zullen de wereldwijde vragenlijst over fysieke activiteit en de twee 24-uurs dieetherinneringen opnieuw afnemen. We zullen lengte, gewicht, middelomtrek en bloeddruk op elk tijdstip opnieuw meten

Primaire en secundaire uitkomsten:

Het primaire resultaat is het percentage personen dat twee of meer van hun cardio-metabole risicodoelen bereikt, namelijk verlaging van de bloeddruk, triglyceriden en HbA1c. Deelnemers worden gescoord op het aantal verbeterde risicofactoren (0-3) zoals gedefinieerd door dalingen in (1) HbA1c ≥0,5%; (2) systolische bloeddruk ≥5 mm Hg; of plasmatriglyceriden ≥10 mg/dl. Deze uitkomsten zijn gekozen omdat bloeddruk, HbA1c en triglyceriden vaak worden gemeten in klinische settings. Dit maakt hun gebruik klinisch geschikt en vertaalbaar, aangezien andere HVZ-risicoscores, zoals de Framingham Risk Score, niet goed presteren in Zuid-Aziatische populaties.24 Bovendien stelt de samengestelde uitkomst individuen in staat om verschillende factoren te verminderen op basis van hun variabele risicoprofielen bij baseline. Een persoon met een basislijn systolische bloeddruk van 120 mmHg vermindert deze risicofactor bijvoorbeeld niet met maar liefst 5 mmHg, maar kan erin slagen HbA1c of triglyceriden te verlagen. De secundaire uitkomsten zijn absolute veranderingen in HbA1c, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en triglyceriden.

Gegevensbeheer:

We hebben vier robuuste voorzieningen getroffen om de datakwaliteit te waarborgen. Ten eerste wordt de elektronische vragenlijst alleen gesloten als de gegevensverzameling is voltooid om gedeeltelijke of ontbrekende waarden te voorkomen. Maandelijks worden de gegevens opgeschoond en gecontroleerd. De antwoordvelden voor alle variabelen met gehele getallen worden beperkt om ervoor te zorgen dat alleen geldige getallen worden ingevoerd. Ten tweede krijgen RA's een intensieve training over gegevensverzameling en ethische overwegingen. Ten derde zal de site-onderzoeker dagelijks toezicht houden op de RA's. Ten vierde zullen de hoofdonderzoekers wekelijkse vergaderingen houden met de locatieonderzoekers en, indien nodig, met de RA's, om het verloop van de interventie te bespreken en eventuele problemen aan te pakken.

Data-analyseplan: de primaire analyse is intention-to-treat. De kwantitatieve gegevensanalyse volgt de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)-richtlijnen.25 Stroomdiagrammen bevatten het aantal deelnemers dat in elke fase is gezien, inclusief het aantal gescreende, in aanmerking komende, gerandomiseerde en geanalyseerde aantallen voor de primaire uitkomsten.

Effectiviteit van de cafetaria-interventie: bij de follow-up van 12 maanden vergelijken we het percentage deelnemers dat twee of meer van hun doelstellingen voor het verminderen van cardio-metabole risicofactoren tijdens de cafetaria-interventieperiode heeft bereikt, met het percentage deelnemers in de controlegroep. periode, gebruikmakend van de benadering van gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE) met de binaire verdeling, logit-linkfunctie en een uitwisselbare werkende correlatiestructuur.26

Effectiviteit van de gedragsinterventie: Bij de follow-up na 18 maanden vergelijken we het percentage deelnemers dat twee of meer van hun doelen voor het verminderen van cardio-metabole risicofactoren heeft bereikt in de CO-arm met het percentage deelnemers in de CB-arm die chikwadraattoets. In het geval dat randomisatie niet corrigeert voor verschillen tussen de behandelings- en controlegroepen op basiskenmerken, zullen we statistisch controleren voor die verschillen met behulp van de GEE-benadering met de binaire verdeling, logit-linkfunctie en een uitwisselbare werkende correlatiestructuur.26

Onze secundaire analyse zal de verandering in HbA1c, systolische bloeddruk en lipiden tijdens de interventie met alleen cafetaria vergelijken met de verandering tijdens de controleperiode met behulp van een gepaarde t-test. Evenzo zullen we de verandering in HbA1c, systolische bloeddruk en lipiden tussen de CO-groep en de CB-groep vergelijken met behulp van een gepaarde t-test. In het geval dat randomisatie niet corrigeert voor verschillen tussen de behandelings- en controlegroepen op basislijnkenmerken, zullen we de GEE-benadering uitvoeren met de Gauss-verdeling, identiteitslinkfunctie en een uitwisselbare werkcorrelatiematrix26 om te corrigeren voor mogelijke verstorende factoren.

Steekproefgrootte en vermogen:

Het pre-post ontwerp, met ten minste 366 in aanmerking komende en ingeschreven deelnemers27 en 5% loss to follow-up (LTF) na 12 maanden, zal meer dan 90% van het vermogen hebben om het primaire effectiviteitseindpunt van deze studie, van 31,5% of groter, vergeleken met de verandering van 21% in de controlegroep in een Zuid-Aziatische populatie.28 Voor de analyse van twee gerandomiseerde groepen (CO- en CB-armen), met 320 deelnemers, kunnen we een relatief risico van 1,5 detecteren bij een risicokans van 0,315 in de controlegroep, 5% LTF-percentage met 80% vermogen en 5% niveau van betekenis.29

In de secundaire analyse zal de vergelijking plaatsvinden van veranderingen in HbA1c, systolische en diastolische bloeddruk en lipiden waargenomen in de cafetaria-interventie en de gedragsinterventie. Gegeven de steekproefomvang van respectievelijk 366 en 320, 5% LTF-percentage met 80% vermogen en 5% significantieniveau, zullen we in staat zijn om de minimale verschillen in tabel 1 te detecteren. Voor het voor-na-ontwerp hebben we drie mogelijke waarden van de correlatie (ρ=0,5,0,6,0,7) tussen veranderingen tijdens de controleperiode en tijdens de interventieperiode overwogen.

Minimalisering van besmetting:

Het risico en de mate van besmetting tijdens de gerandomiseerde onderzoeksfase voor de gedragsinterventie wordt op deelnemersniveau gemonitord. De deelnemers zullen worden geïnstrueerd om geen informatie over het onderzoek te delen en geen ondersteuning te bieden aan mensen op hun werkplek, behalve hun klasgenoten. De gedragslessen worden gegeven in een apart gebouw buiten hun werkruimte om de privacy te waarborgen. Verder zullen we mogelijke besmetting meten door te vragen of de deelnemers informatie / advies hebben gekregen over veranderingen in voeding en levensstijl van een van hun leeftijdsgenoten en als ze dat hebben gedaan, verzamelen we de naam en contactgegevens van de leeftijdsgenoot. Als de verontreiniging significant blijkt te zijn, zullen we bijsturen en het effect inschatten.

Interventie trouw:

Interventietrouw verwijst naar de mate waarin de interventie wordt uitgevoerd zoals deze was bedoeld.30 In de voorgestelde studie zullen we de betrouwbaarheid van zowel de cafetaria als de gedragsinterventie rechtvaardigen en kwantificeren. Eerst zullen we trainingssessies geven over de studiedoelstellingen, details van de interventies en het belang van trouw aan het studiepersoneel, de cafetariaverbeteringscommissie en het cafetariapersoneel. . Ten tweede monitoren we wekelijks de uitvoering van wijzigingen in de kantine aan de hand van een gestructureerde checklist. De checklist vindt u in de aanvullende materialen. De afwijking in trouw wordt besproken tijdens de maandelijkse vergadering van het cafetaria verbeterteam waar nodig actie wordt ondernomen. Voor de gedragsinterventie meten we de aanwezigheid van de deelnemers en testen we de voor- en nakennis over diabetespreventie, behandeld in de gezondheidsvoorlichtingssessies. Ten slotte zal een site-onderzoeker toezicht houden op de uitvoering van de interventie.

Tussentijdse analyses:

We hebben geen plan voor tussentijdse analyse en verwachten geen situatie die ertoe zou leiden dat we het onderzoek stopzetten. De deelnemers met een nieuw gemelde zwangerschap in de loop van het onderzoek zullen van het onderzoek worden uitgesloten.

Te melden gebeurtenissen en vrijwaringen:

Ernstige bijwerkingen worden niet verwacht. Andere gebeurtenissen die verband houden met studiedeelname (zoals een infectie op de locatie van een bloedafnamekliniek of een schending van de vertrouwelijkheid) zullen worden gedocumenteerd. Alle onverwachte problemen (niet-medische voorvallen) die risico's voor proefpersonen of anderen met zich meebrengen, worden gerapporteerd aan de institutionele beoordelingsraad van de Kathmandu School of Medical Sciences en Harvard T.H. Chan School voor Volksgezondheid.