ネパールのパイオニア職場介入研究 (NPWIS)

序章

心血管疾患 (CVD)、糖尿病、がん、慢性閉塞性肺疾患 (COPD) などの非感染性疾患 (NCDs) の負担は、低中所得国で増加しています。 CVD は、世界人口の 20% が住む南アジアにおける罹患率、死亡率、障害の主な原因です。

座りっぱなしの生活、質の悪い食事、過度の体重は、NCD の発症リスクに大きな影響を与えると報告されています。 食事と運動に取り組むライフスタイル介入により、心血管リスクが減少しました。 高血圧や糖尿病を予防し、耐糖能を改善するためのライフスタイル介入の使用を支持する証拠があるにもかかわらず、それらを現実世界の設定に変換することは困難でした. 職場は、人々が仕事に大部分の時間を費やし、人口の大部分にアクセスできるため、健康増進と疾病予防プログラムのためのユニークな機会を提供します。 職場は、社会的支援のためのインフラと自然環境も提供します。 職場ベースの健康プログラムは、従業員の健康にプラスの影響を与え、心血管リスク要因プロファイルの大幅な改善を示しています。 環境変化を含む職場介入（すなわち、 低コストの健康的な食事オプション)、身体活動のための場所 (すなわち. フィットネス センターやジム)、およびグループベースの健康教育クラスは、職場での介入を成功させる要素として強調されています。 CVD 予防の取り組みを翻訳する重要な方法として、職場での介入は、健康的な食品の選択を促進し、健康教育を促進し、社会的支援を提供することができます。 このように、私たちは、ネパールに拠点を置く病院の従業員の心血管代謝リスクに対するカフェテリアベースの介入と行動介入の有効性を測定する先駆的な研究を計画しました。代謝リスクの目標、特に血圧、トリグリセリド、グリコシル化ヘモグロビン (HbA1c) の低下。

方法と材料

研究デザイン:

ネパール パイオニア職場介入研究は、2 段階の介入研究です。 最初のステップでは、事前事後デザインを使用して、より健康的な食事を提供するカフェテリアベースの介入が心臓代謝リスクにどのように影響するかを評価します. 2 番目のステップでは、参加者の半分をカフェテリアと心臓代謝リスクの予防に関する行動 (CB) 介入に割り当てることにより、オープンマスクの 2 アームの無作為化試験を実施します。カフェテリアのみ（CO）の介入。 研究プロトコルは、ハーバード T.H. の施設内審査委員会によって承認されています。 Chan School of Public Health、Nepal Health Research Council、カトマンズ大学医学部。

研究の設定:

この研究は、ネパール中部のドゥリケル病院 - カトマンズ大学病院 (DH-KUH) で実施されます。 ドゥリケル病院は独立所有の非営利機関であり、ドゥリケル コミュニティによって考案され、支援されています。 病院には約 1040 人の従業員と、1 日 16 時間稼働している 4 つの機能的なカフェテリアがあります。

募集：

病院の全部門で20分間の説明会を実施します。 従業員は、病院のあちこちに掲示されているチラシや部門会議でのアナウンスを通じて、セッションに参加するよう招待されます。 説明会では、研究の目的と期待を説明します。 倫理的考慮事項について説明し、研究関連のやり取りと結果の間の参加者のプライバシーを保護することの重要性、研究のボランティアの性質、いつでも研究を中止するオプションを強調し、強制があってはならないことを確認します。監督者から研究に参加する。 説明会終了後、リサーチアシスタント（RA）が参加者の適格性スクリーニングのアポイントメントを設定します。

参加基準は次のとおりです。(a) 18 歳以上の成人。 (b) DH-KUH の正社員。 (c) 収縮期血圧 >=120 mmHg または拡張期血圧 >=80 mmHg;または HbA1c が 5.7% ～ 6.4%、または空腹時血糖値が >=100 mg/dL。 この研究の除外基準は、(a) 妊娠中に食生活が変化する可能性があるため、妊娠中の女性、(b) 糖尿病の薬を服用している、または (c) 高血圧の薬を服用している。 スクリーニングプロセスの詳細は以下のとおりです。 RA は、研究に参加する資格があると見なされる個人の個室で書面によるインフォームド コンセントを取得します。 同意書を読むことができない参加者には、短い口頭同意プロセスが利用されます。 これには、証人の存在下で、同意書のすべての要素を口頭で参加者に提示する必要があります。 証人は、同意書が参加者に口頭で提示されたことを示す文書に署名する必要があります。

データ収集: 登録と評価のスケジュールを表 1 に示します。

スクリーニング: RA は、適格な参加者を特定するために 2 段階のスクリーニングを実施します。 最初のスクリーニングでは、RA は血圧を測定し、インドの糖尿病リスクスコア (IDRS) を計算する方法とともに質問票を管理することにより、参加者をスクリーニングします.13 IDRS では、年齢、腹部肥満、自己申告による身体活動、および糖尿病の家族歴が考慮されます。 IDRS スコアの範囲は 0 ～ 100 で、数字が大きいほどリスクが高いことを示します。 IDRS は、アジア系インド人集団における糖尿病のリスクをスクリーニングするための信頼できる手段と考えられています.13 30 以上の IDRS は、空腹時血糖基準 (100-120 mg/dL) を使用して糖尿病前症を検出する感度 95%、特異度 45% であることが示されています。ドゥリケルの 560 人の自由居住者の分析で、HbA1c 基準 (HbA1c 5.7-6.5%) を使用して 87% の感度と 47% の特異性 (未発表)。

血圧は、5 分間の休憩の後、着席した参加者の右腕で測定されます。 Microlife 自動血圧測定装置を使用して、収縮期血圧と拡張期血圧を 3 回測定します。 3 回の血圧測定の平均値が使用されます。 収縮期血圧 >=120 mmHg または拡張期血圧 >=80 mmHg の参加者は、IDRS スコアに関係なく参加するよう招待されます。 2回目のスクリーニングでは、IDRSスコアが30以上の参加者は、HbA1cと空腹時血糖を測定するための血液サンプルを提供するよう求められます。 HbA1c が 5.7% から 6.4% の間、または空腹時血糖値が 100 mg/dL 以上の個人は、参加するよう招待されます。 インフォームドコンセントを提供したすべての適格な個人が登録されます。 参加者への補償や払い戻しは行われません。

ベースライン評価: ベースラインでは、RA は Open Data Kit ソフトウェアを使用した標準化された電子アンケートを使用して参加者にインタビューします。 RA は、データ収集と倫理問題に関する 2 週間のトレーニングを受けます。

アンケートでは、年齢、性別、民族性、宗教、婚姻状況、年収、教育、喫煙、アルコール摂取、身体活動などのライフスタイル要因などの社会経済的特徴を評価します。 Global Physical Activity Questionnaire15 を使用して、1 週間あたりの代謝当量 (MET) 分を計算します。 1 週間の MET が 600 に相当する場合は、週 5 回の早歩き 30 分間または週 5 回のランニング 15 分間に相当します。

24 時間の食事リコール: 食事摂取量を測定するために、1 週間以内に 2 回の面接官による 24 時間の食事リコールを実施します。 24 時間の食事リコールはそれぞれ、完了するまでに約 25 分かかります。 まず、参加者の記憶をリフレッシュするために、前日の活動が記録されます。 次に、栄養士は参加者に、最初の食事から最後の食事までに消費したすべてを思い出すように依頼します. 各食事の時間と場所が記録され、その後、特定のブランド、材料、および/またはレシピを含む各食品に関する詳細情報が続きます. 参加者は、スプーン、ボウルなどのサイズや家庭用のサイズのカラフルな例を使用して、食べ物の量を報告するよう求められます. 参加者が独自のレシピを使用して報告した場合、個々の成分に関する完全な情報が照会されます。 エネルギーと栄養素の摂取量は、ネパールの食品成分表を使用して計算されます.16

人体測定: オムロン モデル hbf-400 体重計を使用して、最小限の衣服を着用し、靴を履かずに体重を測定し、0.1 ポンド単位で記録します。 体重計は毎日ゼロに校正されます。 参加者の身長は、参加者が壁に立っている状態で靴を履かずに測定されます。 高さは巻尺を使用して測定し、0.1cm 単位で記録します。

実験室: 血液サンプルは、HbA1c、空腹時血糖、低密度リポタンパク質 (LDL) コレステロール、高密度リポタンパク質 (LDL) コレステロール、トリグリセリド、および総コレステロールについて分析されます。 すべての実験手順は、DH-KUH の生化学実験室で行われます。 血液サンプルは、真空採血管を使用して収集されます。 参加者は、一晩 (8-14 時間) 絶食するよう求められます。 HbA1c は、ボロネート アフィニティ クロマトグラフィー (Axis-Shield、ノルウェー) を使用して測定されます。ヘキソキナーゼ法（Dialab、オーストリア）を使用した空腹時血糖。除去法を使用した LDL および HDL (Dialab、オーストリア)。 gpo-pap (Dialab、オーストリア) を使用したトリグリセリド。 chod-pap (Dialab、オーストリア) を使用した総コレステロール。 アッセイの種類ごとに、研究所は米国の biorad Laboratories から入手した品質管理 (QC) 資料 (市販の分析済みおよび未分析の対照資料を含む) を持っています。 各 QC は、少なくとも 2 回実行されます。 外部 QC は、アッセイごとにさまざまな濃度のサンプルのバッチを配布する、国際的に認められたリファレンス ラボによって手配されます。 検査室は、23 の日常的なパラメーター、5 つの免疫学的パラメーター、および HbA1c について、Christine Medical College、Vellore、インドの臨床生化学科からの未知の分析サンプルから外部品質保証スキームを実行します。 さらに、血液サンプルの 5% が重複して取得され、すべてのパラメーターをテストするために送られ、検査室の職員には知らされません。

コントロール期間：介入を実施する前に、6か月のコントロール期間があります。 研究への登録から6か月後、登録された参加者との連絡はありません。 対照期間により、差異分析で差異を実施することができます。したがって、時間の経過に伴う健康状態の増加または減少を含む、効果の大きさの潜在的なバイアスを最小限に抑えます。

介入 ステップ 1: カフェテリア介入: 対照期間の 6 か月後、すべての参加者がカフェテリア介入を受けます (表 2)。 カフェテリアへの介入は、職場で健康食品を促進するための戦略について、カフェテリア利用者との 4 回のフォーカス グループ ディスカッションと、カフェテリアの運営者および管理者との 9 回の詳細なインタビューから得られた調査結果に基づいて開発されました。 病院内の 4 つのカフェテリアでは、(1) 新鮮な果物 (フルーツ ジュースではない) と野菜の選択肢を増やし、(2) 砂糖入り飲料の販売を避け、(3) 全粒穀物を精製されたものに置き換えることで、食事の質を改善します。調理中の穀物; (4) 大豆やヒマワリなどの健康的な植物油を使用。 (5) 揚げ物の販売を最小限に抑える。 (6) 調理前に肉から動物性脂肪を取り除く。 (7) 鶏肉、豆、ナッツなどのより健康的なタンパク質源を使用する (8) 飲料水を無料にする。 （９）調理時の減塩。 これらのガイドラインは、心血管の健康を改善するための健康的な食事の推奨事項に基づいています.22 これらの変更を促進するために、カフェテリア運営チームが編成され、職場の健康的な変更を実施、監督、および監視する手順についてトレーニングされます。 さらに、カフェテリアのスタッフに健康的な食事と、健康的なオプションを組み込むためのレシピの修正方法についてトレーニングします。

ステップ 2: 行動介入: カフェテリア介入の 6 か月後、参加者の半分はコンピューターで生成された乱数を使用して無作為化され、カフェテリアと行動介入 (CB) を受け、残りの半分の参加者は引き続きカフェテリアを受け取ります。 (CO) 介入のみ。 行動介入は、地域のニーズに合わせて調整された糖尿病予防プログラム (DPP)23 に基づいた、集中的な教育セッション、グループカウンセリング、および目標設定とモニタリング演習で構成されます。 カリキュラムには、介入の最初の 4 か月間の 16 コアの毎週のセッションの 24 セッションと、それに続く 8 つの毎週のメンテナンス セッションが含まれます。 各セッションは 1 時間の長さで、管理栄養士によって促進されます。 カリキュラムは、健康的な体重の重要性、健康的な食事、身体活動の増加、ストレス管理、およびライフスタイルの変化の課題を幅広くカバーしています。 カフェテリアの介入と同様に、健康的な食事のメッセージには、新鮮な果物と野菜の摂取量を増やす、砂糖の添加を避ける、全粒穀物を選択する、より健康的なタンパク質源を選択する、ナトリウムを減らす、ポーションサイズを監視する. 参加者は、研究の過程を通して食事と活動の日記をつけることが奨励されます。 メンテナンス期間は、モチベーションの低下を克服し、長期的に健康的な行動を維持することに焦点を当てます。 すべてのセッションは、平日に職場で行われます。 各教育クラスには約20人の参加者がいます。 参加者は、少なくとも 2 つのライフスタイルの変更目標を設定します (つまり、 総穀物摂取量の半分は全粒穀物で、1 日 30 分間歩くか、体重の 7% を減らします)。

ファローアップ：

6 か月 (対照期間の終了時)、12 か月 (カフェテリア介入の終了時)、および 18 か月 (行動介入の終了時) で結果を評価します。 各フォローアップ中に、空腹時血液サンプルが収集され、HbA1c、空腹時グルコース、および脂質プロファイル（HDL、LDL、総コレステロール、トリグリセリド）について分析されます。 グローバルな身体活動アンケートと 2 つの 24 時間ダイエット リコールを再実施します。 各時点で身長、体重、腹囲、血圧を再測定します

一次および二次アウトカム:

主要な結果は、心臓代謝リスクの目標のうち 2 つ以上に到達した個人の割合、つまり、血圧、トリグリセリド、および HbA1c の低下です。 参加者は、（1）HbA1c≧0.5％の減少によって定義される、改善された危険因子（0〜3）の数でスコア付けされます。 (2) 収縮期血圧≧5mmHg;または血漿トリグリセリド≧10mg/dl。 これらの結果が選択されたのは、血圧、HbA1c、およびトリグリセリドが臨床環境で一般的に測定されるためです。 フラミンガム リスク スコアなどの他の CVD リスク スコアは南アジアの集団ではうまく機能しないため、これにより、それらの使用が臨床的に適切で翻訳可能になります.24 さらに、複合結果により、個人はベースラインでのさまざまなリスクプロファイルに基づいてさまざまな要因を減らすことができます。 たとえば、ベースラインの収縮期血圧が 120 mmHg の人は、この危険因子を 5 mmHg ほど減らすことはできませんが、HbA1c またはトリグリセリドを減らすことに成功する可能性があります。 二次的な結果は、HbA1c、収縮期血圧、拡張期血圧、およびトリグリセリドの絶対変化です。

データ管理：

データの品質を確保するために、4 つの堅牢な規定を採用しています。 まず、部分的な値や欠落した値を避けるために、データ収集が完了した場合にのみ電子アンケートが閉じられます。 データは毎月クリーニングされ、チェックされます。 すべての整数変数の回答フィールドは、有効な数値のみを入力できるように制限されます。 第二に、RA はデータ収集と倫理的配慮に関する集中的なトレーニングを受けます。 第三に、現場調査員は日常的に RA を監督します。 第 4 に、治験責任医師は、現場の治験責任医師と週 1 回ミーティングを行い、必要に応じて RA とミーティングを行い、介入の経過について話し合い、問題に対処します。

データ分析計画: 一次分析は治療の意図です。 定量的データ分析は、Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) ガイドラインに従います。

カフェテリア介入の有効性: 12 か月のフォローアップで、カフェテリア介入期間中に 2 つ以上の心代謝危険因子の削減目標を達成した参加者の割合を、対照群の参加者の割合と比較します。バイナリ分布、ロジットリンク関数、および交換可能な作業相関構造を使用した一般化推定方程式 (GEE) アプローチを使用します。

行動介入の有効性: 18 か月のフォローアップで、CO アームで 2 つ以上の心代謝危険因子削減目標を達成した参加者の割合を、以下を使用して CB アームの参加者の割合と比較します。カイ二乗検定。 無作為化がベースライン特性の治療群と対照群の間の差を制御しない場合、バイナリ分布、ロジットリンク関数、および交換可能な作業相関構造を使用した GEE アプローチを使用して、これらの差を統計的に制御します.26

二次分析では、対応のある t 検定を使用して、カフェテリアのみの介入中の HbA1c、収縮期血圧、および脂質の変化を、対照期間中の変化と比較します。 同様に、対応のある t 検定を使用して、CO 群と CB 群の間で HbA1c、収縮期血圧、および脂質の変化を比較します。 無作為化がベースライン特性の治療群と対照群の間の違いを制御しない場合、潜在的な交絡因子を調整するために、ガウス分布、同一性リンク関数、および交換可能な作業相関行列 26 を使用して GEE アプローチを実施します。

サンプルサイズと検出力:

少なくとも 366 人の適格で登録済みの参加者 27 と 12 か月後のフォローアップの損失 (LTF) が 5% のプレポスト デザインでは、この試験の主要な有効性エンドポイントである 31.5% またはこれは、南アジア人集団の対照群の 21% の変化と比較して大きい.28 2 つのランダム化されたグループ (CO および CB アーム) の分析では、320 人の参加者がいて、対照グループのリスク確率が 0.315、LTF 率が 5%、検出力が 80%、レベルが 5% の場合、相対リスクを 1.5 と検出できます。 29

二次分析では、HbA1c、収縮期血圧と拡張期血圧、およびカフェテリア介入と行動介入で観察された脂質の変化を比較します。 サンプルサイズがそれぞれ 366 と 320 で、LTF 率が 5%、検出力が 80%、有意水準が 5% の場合、表 1 に示す最小の差を検出できます。 前後の設計では、対照期間中と介入期間中の変化の間の相関の 3 つの可能な値 (ρ=0.5、0.6、0.7) を考慮しました。

汚染の最小化:

行動介入のための無作為試験段階中の汚染のリスクとレベルは、参加者レベルで監視されます。 参加者は、研究に関する情報を共有したり、クラスメート以外の職場の人々に支援を提供したりしないように指示されます. 行動クラスは、プライバシーを確​​保するために、ワークスペースの外にある別の建物で実施されます。 さらに、参加者が仲間から食事やライフスタイルの変更に関する情報/アドバイスを受け取ったかどうかを尋ねることで、汚染の可能性を測定し、受け取った場合は、仲間の名前と連絡先情報を収集します. 混入が著しい場合は、影響を見積もりながら調整を行います。

介入の忠実度:

介入の忠実度とは、介入が意図したとおりに実施される程度を指します.30 提案された研究では、カフェテリアと行動介入の両方の忠実度を保証し、定量化します。 まず、研究スタッフ、カフェテリア改善委員会、カフェテリアスタッフに、研究の目的、介入の詳細、および忠実度の重要性に関するトレーニングセッションを提供します。 . 第二に、構造化されたチェックリストを使用して、カフェテリアの変更の実施を毎週監視します。 チェックリストは補足資料に記載されています。 忠実度の逸脱は、カフェテリア改善チームの月例会議で議論され、そこで必要な措置が取られます。 行動介入については、参加者の出席状況を測定し、健康教育セッションでカバーされる糖尿病予防に関する事前知識と事後知識をテストします。 最後に、現場調査員が介入の実施を監督します。

中間分析:

暫定的な分析の計画はなく、研究を中止するような状況になるとは考えていません。 研究の過程で新たに妊娠が報告された参加者は、研究から除外されます。

報告対象のイベントと補償:

深刻な有害事象は予想されません。 研究参加に関連するその他の出来事（採血クリニックの現場での感染、または機密保持の違反など）は記録されます。 被験者や他の人へのリスクを伴うすべての予期しない問題 (医療以外の発生) は、カトマンズ医科大学およびハーバード T.H. の治験審査委員会に報告されます。チャン公衆衛生学校。