Nepal Pioneer Worksite Intervention Study (NPWIS)

INTRODUKTION

Byrden af ​​ikke-smitsomme sygdomme (NCD'er), såsom hjerte-kar-sygdomme (CVD), diabetes, cancer og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), er stigende i lav- og mellemindkomstlande. CVD er den førende årsag til sygelighed, dødelighed og handicap i Sydasien, hvor 20 % af verdens befolkning bor.

Stillesiddende livsstil, dårlig kost og overdreven kropsvægt rapporteres at have en stor effekt på risikoen for at udvikle NCD'er. Livsstilsinterventioner rettet mod kost og motion har reduceret kardiovaskulær risiko. På trods af beviserne, der understøtter brugen af ​​livsstilsinterventioner for at forhindre hypertension og diabetes og for at forbedre glukosetolerancen, har deres oversættelse til den virkelige verden været udfordrende. Arbejdspladser giver unikke muligheder for sundhedsfremme og sygdomsforebyggende programmer, da folk tilbringer størstedelen af ​​deres tid på arbejdet, og de giver adgang til store dele af befolkningen. Arbejdspladser giver også en infrastruktur og et naturligt miljø for social støtte. Arbejdspladsbaserede sundhedsprogrammer har vist positive virkninger på medarbejdernes sundhed, og de har vist betydelige forbedringer i kardiovaskulære risikofaktorprofiler. Arbejdspladsinterventioner, der omfatter miljøændringer (dvs. billige sunde madmuligheder), steder til fysisk aktivitet (dvs. fitnesscentre eller fitnesscentre), og gruppebaserede sundhedsundervisningstimer, er blevet fremhævet som komponenter i vellykkede interventioner på arbejdspladsen. Som en vigtig måde at oversætte indsatsen til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme kan indsatser på arbejdspladsen fremme sunde valg af fødevarer, lette sundhedsuddannelse og give social støtte. Derfor planlagde vi et pionerstudie, der vil måle effektiviteten af ​​en cafeteria-baseret intervention og en adfærdsmæssig intervention på kardiometabolisk risiko blandt ansatte på et hospital baseret i Nepal, ved at evaluere ændringen i antallet af individer, der når to eller flere cardio- metaboliske risikomål, specifikt reduktioner i blodtryk, triglycerider og glykosyleret hæmoglobin (HbA1c,).

METODER OG MATERIALER

Studere design:

Nepal Pioneer Worksite Intervention Study er en to-trins interventionsundersøgelse. I det første trin vil vi bruge et pre-post design til at vurdere, hvordan en cafeteria-baseret intervention, der giver en sundere kost, påvirker kardiometabolisk risiko. I andet trin vil vi gennemføre et åbent maskeret, to-armet randomiseret forsøg ved at allokere halvdelen af ​​deltagerne til et cafeteria og adfærdsmæssig (CB) intervention om forebyggelse af kardiometabolisk risiko, mens den anden halvdel af deltagerne vil modtage cafeteria-only (CO) intervention. Studieprotokollen er blevet godkendt af den institutionelle revisionskomité ved Harvard T.H. Chan School of Public Health, Nepal Health Research Council og Kathmandu University School of Medical Sciences.

Studiemiljø:

Undersøgelsen vil blive udført på Dhulikhel Hospital -Kathmandu University Hospital (DH-KUH) i det centrale Nepal. Dhulikhel Hospital er en uafhængigt ejet, non-profit institution, som blev udtænkt og støttet af Dhulikhel-samfundet. Hospitalet har cirka 1040 ansatte og fire funktionelle cafeterier, der er i drift 16 timer i døgnet.

Rekruttering:

Vi afholder en 20-minutters informationssession på alle hospitalsafdelinger. Medarbejdere vil blive inviteret til at deltage i sessioner gennem flyers opslået rundt om på hospitalet og gennem annonceringer på afdelingsmøder. Under informationsmødet vil vi redegøre for formålet med og forventningerne til undersøgelsen. Vi vil forklare de etiske overvejelser, understrege vigtigheden af ​​at beskytte deltagernes privatliv under forskningsrelaterede interaktioner og resultater, undersøgelsens frivillige karakter, muligheden for at droppe ud af undersøgelsen til enhver tid, og vi vil fastslå, at der ikke bør være nogen tvang. fra vejledere til at deltage i undersøgelsen. Efter informationssessionen vil forskningsassistenter (RA'er) oprette en aftale for berettigelsesscreening blandt interesserede deltagere.

Inklusionskriterierne er: (a) voksne 18 år eller ældre; (b) fuldtidsansatte i DH-KUH; med (c) systolisk blodtryk på >=120 mmHg eller diastolisk tryk >=80 mmHg; eller HbA1c på 5,7 % til 6,4 %, eller fastende blodsukker på >=100 mg/dL. Udelukkelseskriterierne for undersøgelsen er: (a) gravide kvinder, da kostvaner kan ændre sig under graviditeten, (b) tager diabetesmedicin eller (c) tager hypertensionsmedicin. Detaljerne i screeningsprocessen er beskrevet nedenfor. RA vil indhente skriftligt informeret samtykke i et privat rum for de personer, der anses for at være berettiget til at deltage i undersøgelsen. En kort mundtlig samtykkeproces vil blive brugt for deltagere, der ikke kan læse samtykkeformularen. Dette vil indebære, at alle elementerne i samtykkeerklæringen skal præsenteres mundtligt for deltageren i nærværelse af et vidne. Vidnet vil blive bedt om at underskrive et dokument, der angiver, at samtykkeerklæringen er blevet mundtligt forelagt for deltageren.

Dataindsamling: Tidsplanen for tilmelding og vurdering er vist i tabel 1.

Screening: RA'erne vil udføre en 2-faset screening for at identificere de berettigede deltagere. I den første screening vil RA'erne screene deltagerne ved at måle blodtryk og administrere et spørgeskema sammen med foranstaltninger til at beregne en indisk diabetesrisikoscore (IDRS).13 IDRS tager alder, abdominal fedme, selvrapporteret fysisk aktivitet og familiehistorie med diabetes i betragtning. IDRS-scoren varierer fra 0 til 100, hvor et højt tal indikerer højere risiko. IDRS er blevet betragtet som et pålideligt instrument til at screene risikoen for diabetes i asiatisk-indiske befolkninger.13 Et IDRS på 30 eller mere har vist sig at have 95 % sensitivitet og 45 % specificitet til at påvise prædiabetes ved brug af fastende blodsukkerkriterier (100-120 mg/dL); og 87 % sensitivitet og 47 % specificitet ved brug af HbA1c-kriterier (HbA1c 5,7-6,5 %) i en analyse af 560 frie beboere i Dhulikhel (upubliceret).

Blodtrykket vil blive målt i højre arm på siddende deltagere efter en fem minutters hvileperiode. Tre målinger af systolisk og diastolisk blodtryk vil blive taget ved hjælp af en Microlife automatisk blodtryksmåler. Gennemsnittet af tre blodtryksmålinger vil blive brugt. Deltagere med systolisk blodtryk på >=120 mmHg eller diastolisk tryk >=80 mmHg vil blive inviteret til at deltage uanset deres IDRS-score. I den anden screening vil deltagerne, der scorer 30 eller mere på IDRS, blive bedt om at give en blodprøve for at måle HbA1c og fastende blodsukker. Personer med HbA1c mellem 5,7 % og 6,4 % eller fastende blodsukker på >=100 mg/dL vil blive inviteret til at deltage. Alle berettigede personer, der har givet informeret samtykke, vil blive tilmeldt. Der ydes ingen kompensation eller godtgørelse til deltagerne.

Baselinevurdering: Ved baseline vil RA'er interviewe deltagerne ved hjælp af et standardiseret elektronisk spørgeskema ved hjælp af Open Data Kit-software.14 RA'er vil modtage to ugers træning i dataindsamling og etiske spørgsmål.

Spørgeskemaet vil vurdere socioøkonomiske karakteristika, herunder alder, køn, etnicitet, religion, civilstand, årsindkomst, uddannelse og livsstilsfaktorer, herunder rygning, alkoholindtag og fysisk aktivitet. Vi vil bruge Global Physical Activity Questionnaire15 og beregne den metaboliske ækvivalent af opgave (MET) minutter pr. uge. En ugentlig MET-ækvivalent på 600 ville repræsentere 30 minutters rask gang fem gange om ugen eller 15 minutters løb fem gange om ugen.

Fireogtyve timers kosttilbagekaldelse: For at måle kostindtaget vil vi udføre to interviewer-administrerede 24-timers kosttilbagekaldelser inden for en uge. Hver 24-timers kosttilbagekaldelse vil tage cirka 25 minutter at gennemføre. Først vil aktiviteter fra den foregående dag blive dokumenteret for at genopfriske deltagerens hukommelse. Derefter vil en diætist bede deltageren om at huske alt, hvad han/hun indtog fra det første måltid til det sidste måltid. Tid og sted for hvert måltid vil blive noteret, efterfulgt af detaljerede oplysninger om hver mad, herunder: specifikke mærker, ingredienser og/eller opskrifter. Deltagerne vil blive bedt om at rapportere deres madportioner ved hjælp af farverige eksempler på størrelser eller husholdningsmål såsom ske, skål osv. Hvis en deltager rapporterer ved hjælp af deres egen opskrift, vil der blive spurgt til fuldstændige oplysninger om hver enkelt ingrediens. Energi- og næringsindtag vil blive beregnet ved hjælp af fødevaresammensætningstabellen for Nepal.16

Antropometri: Kropsvægten vil blive målt med minimum tøj og uden sko ved hjælp af en Omron Model hbf-400 skala og registreret til nærmeste 0,1 pund. Vejevægten kalibreres til nul hver dag. Deltagernes højder vil blive målt, uden sko, mens deltagerne står op ad en væg. Højden vil blive målt ved hjælp af et målebånd og registreret til nærmeste 0,1 cm.

Laboratorie: Blodprøver vil blive analyseret for HbA1c, fastende glucose, low density lipoprotein (LDL) kolesterol, high density lipoprotein (LDL) kolesterol, triglycerider og total kolesterol. Alle laboratorieprocedurer vil blive udført i DH-KUHs biokemiske laboratorium. Blodprøver vil blive indsamlet ved hjælp af evakuerede blodprøverør. Deltagerne vil blive bedt om at faste natten over (8-14 timer). HbA1c vil blive målt ved brug af boronataffinitetskromatografi (Axis-Shield, Norge); fastende blodsukker ved hjælp af hexokinasemetoden (Dialab, Østrig); LDL og HDL ved hjælp af eliminationsmetoden (Dialab, Østrig); triglycerid ved hjælp af gpo-pap (Dialab, Østrig); og total kolesterol under anvendelse af chod-pap (Dialab, Østrig). For hver type assay har laboratoriet kvalitetskontrol (QC) materialer (single kommercielt tilgængelige analyserede og ikke-analyserede kontrolmateriale) fra biorad Laboratories, USA. Hver QC køres mindst i to eksemplarer. Ekstern QC arrangeres af internationalt anerkendte referencelaboratorier, der distribuerer batcher af prøver af forskellige koncentrationer for hver analyse. Laboratoriet udfører eksternt kvalitetssikringsskema fra ukendt analyseret prøve fra afdelingen for klinisk biokemi, Christine Medical College, Vellore, Indien for 23 rutineparametre, 5 immunologiske parametre og HbA1c. Derudover vil 5 % af blodprøverne blive udtaget i duplikater og sendt til test af alle parametre, blindet for laboratoriepersonalet.

Kontrolperiode: Vi vil have en kontrolperiode på seks måneder før indgrebet implementeres. Der vil ikke være kontakt til de tilmeldte deltagere seks måneder efter studietilmeldingen. Kontrolperioden vil give os mulighed for at udføre forskellen i forskelsanalysen; dermed minimere potentielle skævheder i effektstørrelse, herunder stigninger eller fald i en sundhedstilstand med tiden.

Interventioner Trin 1: Cafeteriaintervention: Efter seks måneder af kontrolperioden vil alle deltagerne modtage cafeteriainterventionen (tabel 2). Cafeteriainterventionen blev udviklet på baggrund af resultaterne fra fire fokusgruppediskussioner med cafeteriabrugere og ni dybdegående interviews med cafeteriaoperatører og ledere om strategier til at fremme sunde fødevarer på arbejdspladsen. De fire cafeterier på hospitalet vil forbedre kvaliteten af ​​deres måltider ved (1) at øge tilgængeligheden af ​​frisk frugt (ikke frugtjuice) og grøntsagsmuligheder, (2) undgå salg af sukkersødede drikke, (3) erstatte fuldkorn med raffineret korn til madlavning; (4) brug af sunde vegetabilske olier såsom soja og solsikke; (5) minimering af salget af stegte fødevarer; (6) trimning af animalsk fedt fra kød før tilberedning; (7) brug af sundere proteinkilder såsom kylling, bønner og nødder (8) fremstilling af drikkevand gratis; og (9) at reducere salt ved madlavning. Disse retningslinjer er baseret på anbefalingerne for en sund kost for at forbedre kardiovaskulær sundhed.22 For at lette disse ændringer vil der blive dannet et cafeteriadriftsteam, og de vil blive trænet i procedurer til at implementere, overvåge og overvåge arbejdspladsens sunde ændringer. Derudover vil vi træne cafeteriapersonalet i sund kost, og hvordan man ændrer opskrifter for at inkorporere sunde muligheder.

Trin 2: Adfærdsinterventionen: Efter seks måneders cafeteriaintervention vil halvdelen af ​​deltagerne blive randomiseret ved hjælp af computergenererede tilfældige tal til at modtage et cafeteria og adfærdsintervention (CB), den anden halvdel af deltagerne vil fortsætte med at modtage cafeteriet kun (CO) intervention. Adfærdsinterventionen vil bestå af intensive undervisningssessioner, grupperådgivning og målsætning og overvågningsøvelser baseret på Diabetes Prevention Program (DPP)23 skræddersyet til lokale behov. Læreplanen omfatter 24 sessioner med 16 ugentlige sessioner i løbet af de første fire måneder af interventionen efterfulgt af 8 ugentlige vedligeholdelsessessioner. Hver session vil vare 1 time lang, faciliteret af en diætist. Overordnet set dækker læseplanen emner af betydning for sund vægt, spise en sund kost, øget fysisk aktivitet, stresshåndtering og udfordringer i forbindelse med livsstilsændringer. I lighed med cafeteriets intervention omfatter budskaber om sund kost at øge indtaget af frisk frugt og grøntsager, undgå tilsat sukker, vælge fuldkorn, vælge sundere kilder til protein, reducere natrium og overvåge portionsstørrelser. Deltagerne vil blive opfordret til at føre mad- og aktivitetsdagbøger under hele studiet. Vedligeholdelsesperiodens fokus vil være på at overvinde fald i motivation og opretholde langsigtet sund adfærd. Alle sessioner vil blive gennemført på arbejdspladsen i løbet af arbejdsdagen. Der vil være omkring 20 deltagere i hver uddannelsesklasse. Deltagerne vil sætte minimum to livsstilsændringsmål (dvs. Halvdelen af ​​deres samlede kornindtag vil være fuldkorn, gå 30 minutter om dagen eller reducere 7% af deres kropsvægt).

Opfølgning:

Vi vil vurdere resultater efter 6 måneder (ved slutningen af ​​kontrolperioden), 12 måneder (ved slutningen af ​​cafeteriainterventionen) og 18 måneder (ved slutningen af ​​adfærdsinterventionen). Under hver opfølgning vil fastende blodprøver blive indsamlet og analyseret for HbA1c, fastende glukose og lipidprofil (HDL, LDL, total kolesterol, triglycerider). Vi vil genadministrere det globale spørgeskema om fysisk aktivitet, og de to 24-timers diæterindringer. Vi genmåler højde, vægt, taljeomkreds og blodtryk på hvert tidspunkt

Primære og sekundære resultater:

Det primære resultat vil være andelen af ​​individer, der når to eller flere af deres kardiometaboliske risikomål, nemlig reduktioner i blodtryk, triglycerider og HbA1c. Deltagerne vil blive bedømt på antallet af forbedrede risikofaktorer (0-3) som defineret ved fald i (1) HbA1c ≥0,5 %; (2) systolisk blodtryk ≥5 mm Hg; eller plasmatriglycerider ≥10 mg/dl. Disse resultater blev udvalgt, fordi blodtryk, HbA1c og triglycerider almindeligvis måles i kliniske omgivelser. Dette gør deres brug klinisk passende og oversættelig, da andre CVD-risikoscores, såsom Framingham Risk Score, ikke klarer sig godt i sydasiatiske befolkninger.24 Desuden giver det sammensatte resultat individer mulighed for at reducere forskellige faktorer baseret på deres variable risikoprofiler ved baseline. For eksempel reducerer en person med et baseline systolisk blodtryk på 120 mmHg ikke denne risikofaktor med så meget som 5 mmHg, men kan lykkes med at reducere HbA1c eller triglycerider. De sekundære resultater er absolutte ændringer i HbA1c, systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk og triglycerider.

Datastyring:

Vi har taget fire robuste bestemmelser for at sikre datakvaliteten. For det første lukkes det elektroniske spørgeskema kun, hvis dataindsamlingen er komplet for at undgå delvise eller manglende værdier. Dataene vil blive renset og kontrolleret hver måned. Svarfelterne for alle heltalsvariabler vil være begrænset for at sikre, at der kun indtastes gyldige tal. For det andet vil RA'er modtage intensiv træning i dataindsamling og etiske overvejelser. For det tredje vil stedets efterforsker overvåge RA'erne på en daglig basis. For det fjerde vil de primære efterforskere holde ugentlige møder med efterforskere på stedet og om nødvendigt med RA'erne for at diskutere forløbet af interventionen og tage fat på eventuelle problemer.

Dataanalyseplan: Den primære analyse vil være intention om at behandle. Den kvantitative dataanalyse vil følge retningslinjerne for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).25 Flowcharts vil omfatte antallet af deltagere set på hvert trin, herunder antallet af screenede, kvalificerede, randomiserede og analyseret for de primære resultater.

Effektivitet af cafeteriainterventionen: Ved 12-måneders opfølgningen vil vi sammenligne andelen af ​​deltagere, der opnåede to eller flere af deres kardiometaboliske risikofaktorreduktionsmål i cafeteriainterventionsperioden, med andelen af ​​deltagere i kontrollen periode, ved brug af den generaliserede estimering af ligninger (GEE) tilgang med den binære distribution, logit link funktion og en udskiftelig fungerende korrelationsstruktur.26

Effektivitet af adfærdsinterventionen: Ved 18 måneders opfølgningen vil vi sammenligne andelen af ​​deltagere, der har opnået to eller flere af deres kardiometaboliske risikofaktor reduktionsmål i CO-armen med andelen af ​​deltagere i CB-armen vha. chi-kvadrat test. I tilfælde af, at randomisering ikke kontrollerer forskelle mellem behandlings- og kontrolgrupperne på baseline-karakteristika, vil vi statistisk kontrollere for disse forskelle ved hjælp af GEE-tilgangen med den binære distribution, logit-link-funktionen og en udskiftelig fungerende korrelationsstruktur.26

Vores sekundære analyse vil sammenligne ændringen i HbA1c, systolisk blodtryk og lipider under den eneste cafeteria-intervention med ændringen i kontrolperioden ved hjælp af en parret t-test. På samme måde vil vi sammenligne ændringen i HbA1c, systolisk blodtryk og lipider mellem CO-gruppe og CB-gruppe ved hjælp af en parret t-test. I tilfælde af at randomisering ikke kontrollerer forskelle mellem behandlings- og kontrolgrupperne på basislinjekarakteristika, vil vi udføre GEE-tilgangen med Gauss-fordelingen, identitetslinkfunktionen og en udskiftelig arbejdskorrelationsmatrix26 for at justere for potentielle forvirrende faktorer.

Prøvestørrelse og kraft:

Pre-post-designet, med mindst 366 kvalificerede og tilmeldte deltagere27 og 5 % tab til opfølgning (LTF) efter 12 måneder, vil have over 90 % magt til at detektere dette forsøgs primære effektmål, på 31,5 % eller større, sammenlignet med ændringen på 21 % i kontrolgruppen i en sydasiatisk befolkning.28 Til analysen af ​​to randomiserede grupper (CO og CB arme), med 320 deltagere, vil vi være i stand til at påvise en relativ risiko på 1,5 givet 0,315 risikosandsynlighed i kontrolgruppen, 5% LTF rate med 80% power og 5% niveau af betydning.29

I den sekundære analyse vil der være sammenligning af ændringer i HbA1c, systolisk og diastolisk blodtryk og lipider observeret i cafeteriainterventionen og adfærdsinterventionen. I betragtning af stikprøvestørrelserne på henholdsvis 366 og 320, 5% LTF-rate med 80% effekt og 5% signifikansniveau, vil vi være i stand til at opdage de mindste forskelle, der er vist i tabel 1. For før-efter-designet overvejede vi tre mulige værdier af korrelationen (ρ=0.5,0.6,0.7) mellem ændringer i kontrolperioden og i interventionsperioden.

Minimering af forurening:

Risikoen og niveauet for kontaminering under den randomiserede undersøgelsesfase for adfærdsinterventionen vil blive overvåget på deltagerniveau. Deltagerne vil blive instrueret i ikke at dele oplysninger om undersøgelsen og ikke at yde støtte til andre på deres arbejdsplads end deres klassekammerater. Adfærdstimerne vil blive afholdt i en separat bygning uden for deres arbejdsområde for at sikre privatlivets fred. Yderligere vil vi måle mulig forurening ved at spørge, om deltagerne har modtaget information/råd om kost- og livsstilsændringer fra nogen af ​​deres jævnaldrende, og hvis de gjorde det, indsamle navn og kontaktoplysninger på peer. Hvis forureningen viser sig at være væsentlig, vil vi foretage justeringer, mens vi vurderer effekten.

Interventionstrohed:

Intervention fidelity refererer til det omfang, interventionen leveres, som den var tiltænkt.30 I den foreslåede undersøgelse vil vi garantere og kvantificere troskaben af ​​både cafeteriet og adfærdsinterventionen. Først vil vi tilbyde træningssessioner om undersøgelsens mål, detaljer om interventionerne og vigtigheden af ​​troskab over for undersøgelsespersonalet, cafeteriaforbedringsudvalget og cafeteriapersonalet. . For det andet vil vi overvåge implementeringen af ​​ændringer i cafeteriet ved hjælp af en struktureret tjekliste på ugentlig basis. Tjeklisten findes i det supplerende materiale. Afvigelsen i troskab vil blive drøftet på det månedlige møde i cafeteriaforbedringsteamet, hvor der vil blive truffet nødvendige foranstaltninger. Til adfærdsinterventionen vil vi måle deltagernes fremmøde, og vi vil teste præ- og postviden om diabetesforebyggelse, som er dækket af sundhedsundervisningssessionerne. Endelig vil en stedsundersøger overvåge implementeringen af ​​interventionen.

Midlertidige analyser:

Vi har ikke en plan for foreløbig analyse og forventer ikke en situation, der vil få os til at stoppe undersøgelsen. Deltagerne med nyligt rapporteret graviditet i løbet af undersøgelsen vil blive udelukket fra undersøgelsen.

Rapporterbare hændelser og skadesløsholdelse:

Alvorlige bivirkninger forventes ikke. Andre hændelser relateret til studiedeltagelse (såsom en infektion på stedet for en blodprøveklinik eller et brud på fortroligheden) vil blive dokumenteret. Alle uforudsete problemer (ikke-medicinske hændelser), der involverer risiko for forsøgspersoner eller andre, vil blive rapporteret til institutionsbedømmelsesudvalget på Kathmandu School of Medical Sciences og Harvard T.H. Chan School of Public Health.