Nepálská průkopnická intervenční studie na pracovišti (NPWIS)

ÚVOD

Zátěž nepřenosných nemocí (NCD), jako jsou kardiovaskulární onemocnění (CVD), cukrovka, rakovina a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), v zemích s nízkými a středními příjmy narůstá. KVO je hlavní příčinou nemocnosti, úmrtnosti a invalidity v jižní Asii, kde žije 20 % světové populace.

Uvádí se, že na riziko rozvoje NCD má velký vliv sedavý životní styl, špatná strava a nadměrná tělesná hmotnost. Zásahy do životního stylu zaměřené na dietu a cvičení snížily kardiovaskulární riziko. Navzdory důkazům podporujícím používání intervencí v oblasti životního stylu k prevenci hypertenze a diabetu a ke zlepšení glukózové tolerance je jejich převedení do reálného světa náročné. Pracoviště poskytují jedinečné příležitosti pro programy podpory zdraví a prevence nemocí, protože lidé tráví většinu svého času v práci a umožňují přístup velkým segmentům populace. Pracoviště také poskytují infrastrukturu a přirozené prostředí pro sociální podporu. Zdravotní programy na pracovišti prokázaly pozitivní dopady na zdraví zaměstnanců a prokázaly významné zlepšení profilů kardiovaskulárních rizikových faktorů. Zásahy na pracovišti zahrnující změny životního prostředí (tj. levné možnosti zdravé výživy), místa pro fyzickou aktivitu (tj. fitness centra nebo tělocvičny) a skupinové kurzy zdravotní výchovy byly zdůrazněny jako součásti úspěšných intervencí na pracovišti. Jako důležitý způsob, jak převést úsilí o prevenci KVO, mohou intervence na pracovišti podporovat výběr zdravých potravin, usnadnit zdravotní výchovu a poskytnout sociální podporu. Naplánovali jsme tedy průkopnickou studii, která bude měřit účinnost intervence založené na kavárně a behaviorální intervence na kardio-metabolické riziko mezi zaměstnanci nemocnice se sídlem v Nepálu, a to vyhodnocením změny v počtu jedinců, kteří dosáhli dvou nebo více kardio- cíle metabolického rizika, konkrétně snížení krevního tlaku, triglyceridů a glykosylovaného hemoglobinu (HbA1c,).

METODY A MATERIÁLY

Studovat design:

Nepal Pioneer Worksite Intervention Study je dvoufázová intervenční studie. V prvním kroku použijeme návrh pre-post k posouzení toho, jak intervence v kavárně, která poskytuje zdravější stravu, ovlivňuje kardio-metabolické riziko. Ve druhém kroku provedeme otevřenou, dvouramennou randomizovanou studii tak, že polovinu účastníků rozdělíme do kavárny a behaviorální (CB) intervence na prevenci kardio-metabolického rizika, zatímco druhá polovina účastníků dostane zásah pouze do bufetu (CO). Protokol studie byl schválen institucionálním revizním výborem na Harvardu T.H. Chan School of Public Health, Nepál Health Research Council a Kathmandu University School of Medical Sciences.

Studijní nastavení:

Studie bude provedena v nemocnici Dhulikhel Hospital-Kathmandu University Hospital (DH-KUH) ve středním Nepálu. Dhulikhel Hospital je nezávislá, nezisková instituce, která byla vytvořena a podporována komunitou Dhulikhel. Nemocnice má přibližně 1040 zaměstnanců a čtyři funkční bufety, které jsou v provozu 16 hodin denně.

Nábor:

Na všech odděleních nemocnice uspořádáme 20minutovou informační schůzku. Zaměstnanci budou zváni k účasti na sezeních prostřednictvím letáků vyvěšených po nemocnici a prostřednictvím oznámení na schůzkách oddělení. Během informační schůzky vysvětlíme účel a očekávání studie. Vysvětlíme etické úvahy, zdůrazníme důležitost ochrany soukromí účastníka během interakcí a výsledků souvisejících s výzkumem, dobrovolnickou povahu studie, možnost kdykoli ze studie ukončit a zjistíme, že by nemělo docházet k žádnému nátlaku od vedoucích k účasti na studii. Po informační schůzce si výzkumní asistenti (RA) domluví schůzku pro prověření způsobilosti mezi zainteresovanými účastníky.

Kritéria pro zařazení jsou: a) dospělí starší 18 let; b) zaměstnanci DH-KUH na plný úvazek; s (c) systolickým krevním tlakem >=120 mmHg nebo diastolickým tlakem >=80 mmHg; nebo HbA1c 5,7 % až 6,4 %, nebo krevní cukr nalačno >=100 mg/dl. Vylučovací kritéria studie jsou: (a) těhotné ženy, protože stravovací návyky se mohou během těhotenství změnit, (b) užívání léků na cukrovku nebo (c) užívání léků na hypertenzi. Podrobnosti procesu screeningu jsou popsány níže. RA získá písemný informovaný souhlas v soukromé místnosti pro osoby, které jsou považovány za způsobilé k účasti ve studii. Pro účastníky, kteří nemohou přečíst formulář souhlasu, bude použit krátký proces ústního souhlasu. To bude zahrnovat předložení všech prvků formuláře souhlasu ústně účastníkovi za přítomnosti svědka. Svědek bude muset podepsat dokument o tom, že formulář souhlasu byl ústně předložen účastníkovi.

Sběr dat: Harmonogram zápisu a hodnocení je uveden v tabulce 1.

Screening: RA provedou dvoufázový screening k identifikaci způsobilých účastníků. V prvním screeningu budou RA prověřovat účastníky měřením krevního tlaku a podáváním dotazníku spolu s měřením pro výpočet indického skóre rizika diabetu (IDRS).13 IDRS bere v úvahu věk, abdominální obezitu, fyzickou aktivitu, kterou sám uvedl, a rodinnou anamnézu diabetu. Skóre IDRS se pohybuje od 0 do 100, přičemž vysoké číslo znamená vyšší riziko. IDRS byl považován za spolehlivý nástroj pro screening rizika diabetu u asijsko-indické populace.13 Bylo prokázáno, že IDRS 30 nebo více má 95% senzitivitu a 45% specificitu pro detekci prediabetu pomocí kritérií krevního cukru nalačno (100-120 mg/dl); a 87% senzitivitu a 47% specificitu podle kritérií HbA1c (HbA1c 5,7-6,5 %) v analýze 560 volných obyvatel Dhulikhelu (nepublikováno).

Krevní tlak bude měřen v pravé paži sedících účastníků po pětiminutovém odpočinku. Provedou se tři měření systolického a diastolického krevního tlaku pomocí automatického přístroje na měření krevního tlaku Microlife. Použije se průměr ze tří měření krevního tlaku. Účastníci se systolickým krevním tlakem >=120 mmHg nebo diastolickým tlakem >=80 mmHg budou pozváni k účasti bez ohledu na jejich skóre IDRS. Ve druhém screeningu budou účastníci s hodnocením 30 nebo více na IDRS požádáni, aby poskytli vzorek krve pro měření HbA1c a glykémie nalačno. K účasti budou pozváni jedinci s HbA1c mezi 5,7 % až 6,4 % nebo hladinou cukru v krvi nalačno >=100 mg/dl. Zapsáni budou všichni způsobilí jednotlivci, kteří poskytli informovaný souhlas. Účastníkům nebude poskytnuta žádná náhrada ani náhrada.

Základní hodnocení: Na začátku povedou RA s účastníky rozhovory pomocí standardizovaného elektronického dotazníku s použitím softwaru Open Data Kit.14 RA absolvují dvoutýdenní školení o sběru dat a etických otázkách.

Dotazník bude posuzovat socioekonomické charakteristiky včetně věku, pohlaví, etnického původu, náboženství, rodinného stavu, ročního příjmu, vzdělání a faktorů životního stylu včetně kouření, konzumace alkoholu a fyzické aktivity. Použijeme dotazník Global Physical Activity Questionnaire15 a vypočítáme metabolický ekvivalent úkolu (MET) minut za týden. Týdenní ekvivalent MET 600 by představoval 30 minut rychlé chůze pětkrát týdně nebo 15 minut běhu pětkrát týdně.

24hodinové stažení diety: Abychom změřili dietní příjem, provedeme během týdne dvě 24hodinová stažení diety provedená tazatelem. Dokončení každého 24hodinového stažení stravy zabere přibližně 25 minut. Nejprve budou zdokumentovány aktivity z předchozího dne, aby se účastníkům osvěžila paměť. Poté dietolog požádá účastníka, aby si vzpomněl na vše, co zkonzumoval od prvního do posledního jídla. Čas a místo každého jídla bude zaznamenáno a poté budou následovat podrobné informace o každém jídle, včetně: konkrétních značek, přísad a/nebo receptů. Účastníci budou požádáni, aby nahlásili své porce jídla pomocí barevných příkladů velikostí nebo domácích mír, jako je lžíce, miska atd. Pokud se účastník hlásí pomocí svého vlastního receptu, pak budou požádány o úplné informace o každé jednotlivé složce. Příjem energie a živin bude vypočítán pomocí tabulky složení potravin pro Nepál.16

Antropometrie: Tělesná hmotnost bude měřena s minimálním oblečením a bez bot pomocí váhy Omron Model hbf-400 a zaznamenána s přesností na 0,1 libry. Váha se každý den zkalibruje na nulu. Výška účastníků bude měřena bez bot, zatímco účastníci stojí u zdi. Výška bude měřena pomocí metru a zaznamenána s přesností na 0,1 cm.

Laboratoř: Vzorky krve budou analyzovány na HbA1c, glukózu nalačno, cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL), cholesterol lipoproteinů s vysokou hustotou (LDL), triglyceridy a celkový cholesterol. Všechny laboratorní postupy budou prováděny v biochemické laboratoři DH-KUH. Vzorky krve budou odebírány pomocí evakuovaných zkumavek pro odběr krve. Účastníci budou požádáni, aby se postili přes noc (8-14 hodin). HbA1c bude měřen pomocí boronátové afinitní chromatografie (Axis-Shield, Norsko); glykémie nalačno pomocí hexokinázové metody (Dialab, Rakousko); LDL a HDL pomocí eliminační metody (Dialab, Rakousko); triglycerid za použití gpo-pap (Dialab, Rakousko); a celkový cholesterol pomocí chod-pap (Dialab, Rakousko). Pro každý typ testu má laboratoř materiály pro kontrolu kvality (QC) (obsahuje komerčně dostupný testovaný a netestovaný kontrolní materiál) od biorad Laboratories, USA. Každá kontrola kvality je prováděna alespoň v duplikátech. Externí kontrolu kvality zajišťují mezinárodně uznávané referenční laboratoře, které distribuují šarže vzorků různých koncentrací pro každý test. Laboratoř provádí schéma externího zajištění kvality z neznámého testovaného vzorku z oddělení klinické biochemie, Christine Medical College, Vellore, Indie pro 23 rutinních parametrů, 5 imunologických parametrů a HbA1c. Kromě toho bude 5 % vzorků krve odebráno v duplikátech a odesláno k testování všech parametrů, bez zaslepení personálu laboratoře.

Kontrolní období: Před provedením zásahu budeme mít kontrolní období šest měsíců. Šest měsíců po zápisu do studia nebude se zapsanými účastníky žádný kontakt. Kontrolní období nám umožní provést rozdílovou analýzu rozdílů; minimalizace potenciálních zkreslení velikosti účinku, včetně zvýšení nebo snížení zdravotního stavu s časem.

Intervence Krok 1: Intervence v jídelně: Po šesti měsících kontrolního období obdrží všichni účastníci intervenci v jídelně (tabulka 2). Intervence v kavárně byla vyvinuta na základě zjištění ze čtyř diskusí ve skupinách s uživateli jídelen a devíti hloubkových rozhovorů s provozovateli a manažery jídelen o strategiích propagace zdravých potravin na pracovišti. Čtyři jídelny v nemocnici zlepší kvalitu svých jídel tím, že (1) zvýší dostupnost čerstvého ovoce (ne ovocné šťávy) a zeleniny, (2) zamezí prodeji nápojů slazených cukrem, (3) nahradí celozrnné výrobky rafinovanými zrna při vaření; (4) používání zdravých rostlinných olejů, jako je sójový a slunečnicový; (5) minimalizace prodeje smažených potravin; (6) ořezávání živočišných tuků z masa před vařením; (7) používání zdravějších zdrojů bílkovin, jako je kuřecí maso, fazole a ořechy (8) výroba pitné vody zdarma; a (9) snížení soli při vaření. Tyto pokyny jsou založeny na doporučeních pro zdravou výživu ke zlepšení kardiovaskulárního zdraví.22 K usnadnění těchto změn bude vytvořen provozní tým kavárny, který bude vyškolen v postupech implementace, dohledu a monitorování zdravých změn na pracovišti. Kromě toho proškolíme obsluhu jídelny o zdravém stravování a o tom, jak upravovat recepty tak, aby obsahovaly zdravé varianty.

Krok 2: Behaviorální intervence: Po šesti měsících intervence v kavárně bude polovina účastníků randomizována pomocí počítačově generovaných náhodných čísel, aby dostali kafeterii a behaviorální intervenci (CB), druhá polovina účastníků bude i nadále dostávat kavárnu. pouze (CO) zásah. Behaviorální intervence se bude skládat z intenzivních vzdělávacích sezení, skupinového poradenství a cvičení pro stanovení cílů a monitorování na základě Programu prevence diabetu (DPP)23 přizpůsobeného místním potřebám. Osnovy zahrnují 24 sezení 16 základních týdenních sezení během prvních čtyř měsíců intervence následovaných 8 týdenními udržovacími sezeními. Každé sezení bude trvat 1 hodinu a bude vedeno dietologem. Obecně kurikulum pokrývá témata týkající se důležitosti zdravé hmotnosti, zdravé výživy, zvyšování fyzické aktivity, zvládání stresu a výzvy změn životního stylu. Podobně jako u intervence v kavárně, zprávy o zdravém stravování zahrnují zvýšení příjmu čerstvého ovoce a zeleniny, vyhýbání se přidanému cukru, výběr celých zrn, výběr zdravějších zdrojů bílkovin, snížení sodíku a sledování velikosti porcí. Účastníci budou vyzváni, aby si v průběhu studie vedli deníky o jídle a aktivitách. Udržovací období se zaměří na překonání poklesu motivace a udržení dlouhodobého zdravého chování. Všechny sezení budou probíhat na pracovišti během pracovního dne. V každé vzdělávací třídě bude asi 20 účastníků. Účastníci si stanoví minimálně dva cíle změny životního stylu (tj. Polovinu jejich celkového příjmu obilovin budou tvořit celozrnné výrobky, chůze 30 minut denně nebo snížení tělesné hmotnosti o 7 %.

Následovat:

Výsledky budeme hodnotit po 6 měsících (na konci kontrolního období), 12 měsících (na konci kafeteriální intervence) a 18 měsících (na konci behaviorální intervence). Během každého sledování budou odebrány vzorky krve nalačno a analyzovány na HbA1c, glukózu nalačno a lipidový profil (HDL, LDL, celkový cholesterol, triglyceridy). Znovu zadáme dotazník o globální fyzické aktivitě a dvě 24hodinová stažení diety. V každém časovém bodě znovu změříme výšku, váhu, obvod pasu a krevní tlak

Primární a sekundární výsledky:

Primárním výsledkem bude podíl jedinců, kteří dosáhnou dvou nebo více svých kardiometabolických rizikových cílů, jmenovitě snížení krevního tlaku, triglyceridů a HbA1c. Účastníci budou hodnoceni podle počtu zlepšených rizikových faktorů (0-3) definovaných poklesem (1) HbA1c ≥0,5 %; (2) systolický krevní tlak ≥5 mm Hg; nebo plazmatické triglyceridy ≥10 mg/dl. Tyto výsledky byly vybrány, protože krevní tlak, HbA1c a triglyceridy se běžně měří v klinických podmínkách. Díky tomu je jejich použití klinicky vhodné a přeložitelné, protože jiná skóre rizika KVO, jako je Framinghamské skóre rizika, nefungují dobře v jihoasijských populacích.24 Složený výsledek navíc umožňuje jednotlivcům snížit různé faktory na základě jejich variabilních rizikových profilů na počátku. Například jedinec s výchozím systolickým krevním tlakem 120 mmHg mnoho nesníží tento rizikový faktor až o 5 mmHg, ale může uspět ve snížení HbA1c nebo triglyceridů. Sekundárními výsledky jsou absolutní změny HbA1c, systolického krevního tlaku, diastolického krevního tlaku a triglyceridů.

Správa dat:

Pro zajištění kvality dat jsme přijali čtyři robustní opatření. Za prvé, elektronický dotazník bude uzavřen pouze v případě, že sběr dat bude dokončen, aby se předešlo částečným nebo chybějícím hodnotám. Data budou každý měsíc čištěna a kontrolována. Pole odpovědí pro všechny celočíselné proměnné budou omezena, aby bylo zajištěno zadání pouze platných čísel. Za druhé, RA absolvují intenzivní školení o sběru dat a etických úvahách. Za třetí, místní vyšetřovatel bude na RA dohlížet každý den. Za čtvrté, hlavní vyšetřovatelé budou pořádat týdenní schůzky s vyšetřovateli na místě a v případě potřeby s RA, aby prodiskutovali průběh zásahu a řešili případné problémy.

Plán analýzy dat: Primární analýzou bude záměr léčit. Kvantitativní analýza dat se bude řídit směrnicemi Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).25 Vývojové diagramy budou zahrnovat počet účastníků pozorovaných v každé fázi, včetně počtu vyšetřovaných, způsobilých, randomizovaných a analyzovaných pro primární výsledky.

Efektivita intervence v kavárně: Při 12měsíčním sledování porovnáme podíl účastníků, kteří během období intervence v kavárně dosáhli dvou nebo více cílů snížení kardio-metabolických rizikových faktorů, s podílem účastníků kontroly. období, za použití přístupu zobecněných odhadovacích rovnic (GEE) s binárním rozdělením, logit link funkcí a vyměnitelnou pracovní korelační strukturou.26

Efektivita behaviorální intervence: Při 18měsíčním sledování porovnáme podíl účastníků, kteří dosáhli dvou nebo více svých cílů snížení kardio-metabolických rizikových faktorů v CO větvi, s podílem účastníků v CB větvi pomocí chí-kvadrát test. V případě, že randomizace nekontroluje rozdíly mezi léčenou a kontrolní skupinou na základních charakteristikách, budeme tyto rozdíly statisticky kontrolovat pomocí přístupu GEE s binárním rozdělením, funkcí logit link a vyměnitelnou strukturou pracovní korelace.26

Naše sekundární analýza porovná změnu HbA1c, systolického krevního tlaku a lipidů během intervence pouze v kavárně se změnou během kontrolního období pomocí párového t-testu. Podobně porovnáme změnu HbA1c, systolického krevního tlaku a lipidů mezi skupinou CO a skupinou CB pomocí párového t-testu. V případě, že randomizace nekontroluje rozdíly mezi léčebnými a kontrolními skupinami na základních charakteristikách, provedeme přístup GEE s Gaussovým rozložením, funkcí propojení identity a vyměnitelnou pracovní korelační maticí26, abychom se přizpůsobili potenciálním matoucím faktorům.

Velikost vzorku a výkon:

Pre-post design s alespoň 366 způsobilými a zapsanými účastníky27 a 5% ztrátou následného sledování (LTF) po 12 měsících bude mít více než 90% sílu pro detekci primárního koncového bodu účinnosti této studie, 31,5% resp. větší ve srovnání s 21% změnou v kontrolní skupině v jihoasijské populaci.28 Pro analýzu dvou randomizovaných skupin (rameno CO a CB), s 320 účastníky, budeme schopni detekovat relativní riziko 1,5 při 0,315 pravděpodobnosti rizika v kontrolní skupině, 5% míra LTF s 80% silou a 5% úrovní významnosti.29

V sekundární analýze bude provedeno srovnání změn HbA1c, systolického a diastolického krevního tlaku a lipidů pozorovaných při intervenci v kavárně a při behaviorální intervenci. Vzhledem k velikosti vzorků 366, respektive 320, 5% LTF s 80% sílou a 5% hladinou významnosti, budeme schopni detekovat minimální rozdíly uvedené v tabulce 1. Pro návrh před-po jsme zvažovali tři možné hodnoty korelace (ρ=0,5,0,6,0,7) mezi změnami během kontrolního období a během období intervence.

Minimalizace kontaminace:

Riziko a úroveň kontaminace během fáze randomizované studie pro behaviorální intervenci budou monitorovány na úrovni účastníků. Účastníci budou instruováni, aby nesdíleli informace o studii a neposkytovali žádnou podporu lidem na svém pracovišti, kromě svých spolužáků. Hodiny chování budou probíhat v samostatné budově mimo jejich pracovní prostor, aby bylo zajištěno soukromí. Dále změříme možnou kontaminaci tím, že se zeptáme, zda účastníci obdrželi nějaké informace / rady týkající se změn stravy a životního stylu od svých vrstevníků, a pokud ano, shromáždíme jméno a kontaktní údaje vrstevníka. Pokud se zjistí, že kontaminace je významná, provedeme úpravy při odhadu účinku.

Intervenční věrnost:

Věrnost intervence se týká rozsahu, v jakém je intervence poskytnuta tak, jak byla zamýšlena.30 V navrhované studii budeme garantovat a kvantifikovat věrnost jak jídelny, tak behaviorální intervence. Nejprve poskytneme školení o cílech studie, podrobnostech intervencí a důležitosti věrnosti studijnímu personálu, výboru pro zlepšování jídelny a zaměstnancům jídelny. . Za druhé, budeme každý týden sledovat provádění změn v jídelně pomocí strukturovaného kontrolního seznamu. Kontrolní seznam je uveden v doplňkových materiálech. Odchylka ve věrnosti bude projednána během měsíčního setkání týmu pro zlepšování jídelny, kde budou přijata nezbytná opatření. U behaviorální intervence změříme docházku účastníků a otestujeme předběžné a následné znalosti o prevenci diabetu, které jsou součástí lekcí zdravotní výchovy. Nakonec bude na provádění zásahu dohlížet místní vyšetřovatel.

Průběžné analýzy:

Nemáme plán na průběžnou analýzu a neočekáváme situaci, která by nás vedla k zastavení studie. Účastnice s nově hlášeným těhotenstvím v průběhu studie budou ze studie vyloučeny.

Oznamované události a odškodnění:

Závažné nežádoucí příhody se neočekávají. Ostatní události související s účastí ve studii (jako je infekce v místě odběrové kliniky nebo porušení důvěrnosti) budou zdokumentovány. Všechny neočekávané problémy (nelékařské události), které zahrnují riziko pro subjekty nebo jiné osoby, budou hlášeny institucionální kontrolní radě na Kathmandu School of Medical Sciences a Harvard T.H. Chan School of Public Health.