Studio di intervento sui cantieri dei pionieri del Nepal (NPWIS)

INTRODUZIONE

Il peso delle malattie non trasmissibili (NCD), come le malattie cardiovascolari (CVD), il diabete, il cancro e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), è in aumento nei paesi a basso e medio reddito. La CVD è la principale causa di morbilità, mortalità e disabilità nell'Asia meridionale, dove risiede il 20% della popolazione mondiale.

Lo stile di vita sedentario, la cattiva alimentazione e l'eccessivo peso corporeo hanno un grande effetto sul rischio di sviluppare malattie non trasmissibili. Gli interventi sullo stile di vita che affrontano la dieta e l'esercizio fisico hanno ridotto il rischio cardiovascolare. Nonostante le prove a sostegno dell'uso di interventi sullo stile di vita per prevenire l'ipertensione e il diabete e per migliorare la tolleranza al glucosio, la loro traduzione in contesti del mondo reale è stata una sfida. I cantieri offrono opportunità uniche per programmi di promozione della salute e di prevenzione delle malattie poiché le persone trascorrono la maggior parte del loro tempo al lavoro e consentono l'accesso ad ampi segmenti della popolazione. I cantieri forniscono anche un'infrastruttura e un ambiente naturale per il sostegno sociale. I programmi sanitari in cantiere hanno mostrato impatti positivi sulla salute dei dipendenti e hanno mostrato miglioramenti significativi nei profili dei fattori di rischio cardiovascolare. Interventi in cantiere che comprendono cambiamenti ambientali (es. opzioni alimentari salutari a basso costo), luoghi per l'attività fisica (ad es. centri fitness o palestre), e corsi di educazione sanitaria di gruppo, sono stati evidenziati come componenti di interventi di successo in cantiere. Come modo importante per tradurre gli sforzi di prevenzione delle CVD, gli interventi nei luoghi di lavoro possono promuovere scelte alimentari sane, facilitare l'educazione sanitaria e fornire supporto sociale. Pertanto, abbiamo pianificato uno studio pionieristico che misurerà l'efficacia di un intervento basato sulla mensa e di un intervento comportamentale sul rischio cardio-metabolico tra i dipendenti di un ospedale con sede in Nepal, valutando il cambiamento nel numero di individui che raggiungono due o più cardio- obiettivi di rischio metabolico, in particolare riduzioni della pressione sanguigna, dei trigliceridi e dell'emoglobina glicosilata (HbA1c,).

METODI E MATERIALI

Disegno dello studio:

Il Nepal Pioneer Worksite Intervention Study è uno studio di intervento in due fasi. Nella prima fase, utilizzeremo un progetto pre-post per valutare in che modo un intervento basato sulla mensa, che fornisce una dieta più sana, influisce sul rischio cardio-metabolico. Nella seconda fase, condurremo uno studio randomizzato a due bracci in maschera aperta assegnando metà dei partecipanti a un intervento di caffetteria e comportamentale (CB) sulla prevenzione del rischio cardio-metabolico, mentre l'altra metà dei partecipanti riceverà il intervento solo mensa (CO). Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale di Harvard T.H. Chan School of Public Health, Nepal Health Research Council e Kathmandu University School of Medical Sciences.

Ambiente di studio:

Lo studio sarà condotto presso il Dhulikhel Hospital -Kathmandu University Hospital (DH-KUH) nel Nepal centrale. Il Dhulikhel Hospital è un'istituzione senza scopo di lucro di proprietà indipendente, concepita e sostenuta dalla comunità di Dhulikhel. L'ospedale ha circa 1040 dipendenti e quattro mense funzionali che sono in funzione 16 ore al giorno.

Reclutamento:

Condurremo una sessione informativa di 20 minuti in tutti i reparti dell'ospedale. I dipendenti saranno invitati a partecipare alle sessioni tramite volantini affissi in tutto l'ospedale e tramite annunci nelle riunioni di reparto. Durante la sessione informativa, spiegheremo lo scopo e le aspettative dello studio. Spiegheremo le considerazioni etiche, sottolineando l'importanza di proteggere la privacy dei partecipanti durante le interazioni e i risultati relativi alla ricerca, la natura volontaria dello studio, la possibilità di abbandonare lo studio in qualsiasi momento e stabiliremo che non ci dovrebbe essere alcuna coercizione dai supervisori a partecipare allo studio. Dopo la sessione informativa, gli assistenti di ricerca (RA) fisseranno un appuntamento per lo screening di ammissibilità tra i partecipanti interessati.

I criteri di inclusione sono: (a) adulti di età pari o superiore a 18 anni; (b) dipendenti a tempo pieno di DH-KUH; con (c) pressione arteriosa sistolica >=120 mmHg o pressione diastolica >=80 mmHg; o HbA1c dal 5,7% al 6,4%, o glicemia a digiuno >=100 mg/dL. I criteri di esclusione dello studio sono: (a) donne incinte poiché le abitudini alimentari possono cambiare durante la gravidanza, (b) assunzione di farmaci per il diabete o (c) assunzione di farmaci per l'ipertensione. I dettagli del processo di selezione sono descritti di seguito. La RA otterrà il consenso informato scritto in una stanza privata per le persone ritenute idonee a partecipare allo studio. Verrà utilizzato un breve processo di consenso orale per i partecipanti che non possono leggere il modulo di consenso. Ciò comporterà la presentazione verbale al partecipante di tutti gli elementi del modulo di consenso, alla presenza di un testimone. Il testimone sarà tenuto a firmare un documento attestante che il modulo di consenso è stato presentato verbalmente al partecipante.

Raccolta dati: il programma di iscrizione e valutazione è presentato nella Tabella 1.

Screening: le RA condurranno uno screening in due fasi per identificare i partecipanti idonei. Nel primo screening, le RA esamineranno i partecipanti misurando la pressione sanguigna e somministrando un questionario insieme alle misure per calcolare un punteggio di rischio del diabete indiano (IDRS).13 L'IDRS tiene conto dell'età, dell'obesità addominale, dell'attività fisica dichiarata e della storia familiare di diabete. Il punteggio IDRS varia da 0 a 100, con un numero elevato che indica un rischio più elevato. L'IDRS è stato considerato uno strumento affidabile per lo screening del rischio di diabete nelle popolazioni asiatiche-indiane.13 È stato dimostrato che un IDRS di 30 o più ha una sensibilità del 95% e una specificità del 45% per rilevare il prediabete utilizzando i criteri della glicemia a digiuno (100-120 mg/dL); e sensibilità dell'87% e specificità del 47% utilizzando i criteri HbA1c (HbA1c 5,7-6,5%) in un'analisi di 560 residenti liberi di Dhulikhel (non pubblicata).

La pressione sanguigna verrà misurata nel braccio destro dei partecipanti seduti, dopo un periodo di riposo di cinque minuti. Verranno effettuate tre misurazioni della pressione arteriosa sistolica e diastolica utilizzando un dispositivo automatico di misurazione della pressione arteriosa Microlife. Verrà utilizzata la media di tre misurazioni della pressione sanguigna. I partecipanti con pressione arteriosa sistolica >=120 mmHg o pressione diastolica >=80 mmHg saranno invitati a partecipare indipendentemente dal loro punteggio IDRS. Nel secondo screening, ai partecipanti che avranno ottenuto un punteggio pari o superiore a 30 su IDRS verrà chiesto di fornire un campione di sangue per misurare l'HbA1c e la glicemia a digiuno. Saranno invitati a partecipare gli individui con HbA1c tra il 5,7% e il 6,4% o glicemia a digiuno >=100 mg/dL. Verranno arruolati tutti gli individui idonei che hanno fornito il consenso informato. Nessun compenso o rimborso sarà previsto per i partecipanti.

Valutazione di riferimento: al basale, le RA intervisteranno i partecipanti utilizzando un questionario elettronico standardizzato utilizzando il software Open Data Kit.14 Le AR riceveranno due settimane di formazione sulla raccolta dei dati e sulle questioni etiche.

Il questionario valuterà le caratteristiche socioeconomiche tra cui età, sesso, etnia, religione, stato civile, reddito annuo, istruzione e fattori dello stile di vita tra cui il fumo, l'assunzione di alcol e l'attività fisica. Useremo il Global Physical Activity Questionnaire,15 e calcoleremo l'equivalente metabolico dell'attività (MET) in minuti alla settimana. Un equivalente MET settimanale di 600 rappresenterebbe 30 minuti di camminata veloce cinque volte a settimana o 15 minuti di corsa cinque volte a settimana.

Richiamo dietetico di ventiquattro ore: per misurare l'assunzione dietetica, condurremo due richiami dietetici di 24 ore amministrati dall'intervistatore entro una settimana. Ogni richiamo dietetico di 24 ore richiederà circa 25 minuti per essere completato. Innanzitutto, le attività del giorno precedente saranno documentate per rinfrescare la memoria del partecipante. Quindi, un dietista chiederà al partecipante di ricordare tutto ciò che ha consumato dal primo all'ultimo pasto. Verranno annotati l'ora e il luogo di ciascun pasto, seguiti da informazioni dettagliate su ciascun alimento, tra cui: marche specifiche, ingredienti e/o ricette. Ai partecipanti verrà chiesto di segnalare le loro porzioni di cibo utilizzando esempi colorati di dimensioni o misure domestiche come cucchiaio, ciotola, ecc. Se un partecipante riferisce utilizzando la propria ricetta, verranno richieste informazioni complete su ogni singolo ingrediente. L'assunzione di energia e nutrienti sarà calcolata utilizzando la tabella della composizione alimentare per il Nepal.16

Antropometria: il peso corporeo verrà misurato con indumenti minimi e senza scarpe utilizzando una bilancia Omron modello hbf-400 e registrato con l'approssimazione di 0,1 libbre. La bilancia sarà calibrata a zero ogni giorno. Verranno misurate le altezze dei partecipanti, senza scarpe, mentre i partecipanti stanno in piedi contro un muro. L'altezza verrà misurata utilizzando un metro a nastro e registrata con l'approssimazione di 0,1 cm.

Laboratorio: i campioni di sangue saranno analizzati per HbA1c, glucosio a digiuno, colesterolo LDL (lipoproteine ​​a bassa densità), colesterolo LDL (lipoproteine ​​ad alta densità), trigliceridi e colesterolo totale. Tutte le procedure di laboratorio saranno eseguite nel laboratorio di biochimica di DH-KUH. I campioni di sangue verranno raccolti utilizzando provette per la raccolta del sangue evacuate. Ai partecipanti verrà chiesto di digiunare durante la notte (8-14 ore). L'HbA1c sarà misurato mediante cromatografia di affinità al boronato (Axis-Shield, Norvegia); glicemia a digiuno utilizzando il metodo dell'esochinasi (Dialab, Austria); LDL e HDL utilizzando il metodo di eliminazione (Dialab, Austria); trigliceridi utilizzando gpo-pap (Dialab, Austria); e colesterolo totale usando chod-pap (Dialab, Austria). Per ogni tipo di test, il laboratorio dispone di materiali per il controllo di qualità (QC) (ovvero materiale di controllo dosato e non dosato disponibile in commercio) di biorad Laboratories, USA. Ogni QC viene eseguito almeno in duplicato. Il controllo di qualità esterno è organizzato da laboratori di riferimento riconosciuti a livello internazionale che distribuiscono lotti di campioni di varie concentrazioni per ciascun dosaggio. Il laboratorio esegue lo schema di garanzia della qualità esterna da un campione analizzato sconosciuto dal Dipartimento di biochimica clinica, Christine Medical College, Vellore, India per 23 parametri di routine, 5 parametri immunologici e HbA1c. Inoltre, il 5% dei campioni di sangue sarà ottenuto in duplicato e inviato per testare tutti i parametri, in cieco al personale di laboratorio.

Periodo di controllo: Avremo un periodo di controllo di sei mesi prima di attuare l'intervento. Non ci sarà alcun contatto con i partecipanti iscritti sei mesi dopo l'iscrizione allo studio. Il periodo di controllo ci consentirà di condurre l'analisi della differenza nella differenza; riducendo quindi al minimo potenziali pregiudizi nella dimensione dell'effetto, inclusi aumenti o diminuzioni di una condizione di salute nel tempo.

Interventi Fase 1: Intervento in mensa: Dopo sei mesi del periodo di controllo, tutti i partecipanti riceveranno l'intervento in mensa (Tabella 2). L'intervento in mensa è stato sviluppato sulla base dei risultati di quattro discussioni di focus group con gli utenti della mensa e nove interviste approfondite con operatori e gestori di mensa, sulle strategie per promuovere cibi sani nel cantiere. Le quattro mense dell'ospedale miglioreranno la qualità dei loro pasti (1) aumentando la disponibilità di frutta fresca (non succhi di frutta) e opzioni vegetali, (2) evitando la vendita di bevande zuccherate, (3) sostituendo i cereali integrali con quelli raffinati cereali in cucina; (4) utilizzando oli vegetali sani come la soia e il girasole; (5) ridurre al minimo la vendita di cibi fritti; (6) tagliare i grassi animali dalle carni prima della cottura; (7) utilizzare fonti proteiche più sane come pollo, fagioli e noci (8) rendere l'acqua potabile gratuita; e (9) ridurre il sale durante la cottura. Queste linee guida si basano sulle raccomandazioni per una dieta sana per migliorare la salute cardiovascolare.22 Per facilitare questi cambiamenti, verrà formato un team operativo della mensa che verrà addestrato sulle procedure per implementare, supervisionare e monitorare i cambiamenti salutari del cantiere. Inoltre, formeremo il personale della mensa sull'alimentazione sana e su come modificare le ricette per incorporare opzioni salutari.

Fase 2: L'intervento comportamentale: dopo sei mesi dall'intervento in mensa, metà dei partecipanti verrà randomizzata utilizzando numeri casuali generati dal computer per ricevere una mensa e un intervento comportamentale (CB), l'altra metà dei partecipanti continuerà a ricevere la mensa solo (CO) intervento. L'intervento comportamentale comprenderà sessioni educative intensive, consulenza di gruppo ed esercizi di monitoraggio e definizione degli obiettivi basati sul Programma di prevenzione del diabete (DPP)23 adattato alle esigenze locali. Il curriculum comprende 24 sessioni di 16 sessioni settimanali di base durante i primi quattro mesi dell'intervento seguite da 8 sessioni settimanali di mantenimento. Ogni sessione durerà 1 ora, facilitata da un dietista. In generale, il curriculum copre gli argomenti di importanza del peso sano, una dieta sana, l'aumento dell'attività fisica, la gestione dello stress e le sfide dei cambiamenti dello stile di vita. Analogamente all'intervento in mensa, i messaggi di un'alimentazione sana includono l'aumento dell'assunzione di frutta fresca e verdura, l'evitare zuccheri aggiunti, la scelta di cereali integrali, la scelta di fonti proteiche più sane, la riduzione del sodio e il monitoraggio delle dimensioni delle porzioni. I partecipanti saranno incoraggiati a tenere diari alimentari e di attività durante tutto il corso dello studio. L'obiettivo del periodo di mantenimento sarà quello di superare il calo della motivazione e mantenere comportamenti sani a lungo termine. Tutte le sessioni si svolgeranno in cantiere durante la giornata lavorativa. Ci saranno circa 20 partecipanti per ogni classe educativa. I partecipanti stabiliranno un minimo di due obiettivi di cambiamento dello stile di vita (ad es. La metà della loro assunzione totale di cereali sarà costituita da cereali integrali, camminando 30 minuti al giorno o riducendo del 7% il loro peso corporeo).

Seguito:

Valuteremo i risultati a 6 mesi (alla fine del periodo di controllo), 12 mesi (alla fine dell'intervento mensa) e 18 mesi (alla fine dell'intervento comportamentale). Durante ogni follow-up, verranno raccolti e analizzati campioni di sangue a digiuno per HbA1c, glicemia a digiuno e profilo lipidico (HDL, LDL, colesterolo totale, trigliceridi). Riamministreremo il questionario globale sull'attività fisica e i due richiami dietetici delle 24 ore. Misureremo nuovamente altezza, peso, circonferenza della vita e pressione sanguigna in ogni momento

Esiti primari e secondari:

L'esito primario sarà la percentuale di individui che raggiungono due o più dei loro obiettivi di rischio cardio-metabolico, vale a dire la riduzione della pressione sanguigna, dei trigliceridi e dell'HbA1c. I partecipanti riceveranno un punteggio in base al numero di fattori di rischio migliorati (0-3) come definito da diminuzioni di (1) HbA1c ≥0,5%; (2) pressione arteriosa sistolica ≥5 mm Hg; o trigliceridi plasmatici ≥10 mg/dl. Questi risultati sono stati selezionati perché la pressione sanguigna, l'HbA1c e i trigliceridi sono comunemente misurati in ambito clinico. Ciò rende il loro uso clinicamente appropriato e traducibile, poiché altri punteggi di rischio CVD come il Framingham Risk Score non funzionano bene nelle popolazioni dell'Asia meridionale.24 Inoltre, il risultato composito consente agli individui di ridurre diversi fattori in base ai loro profili di rischio variabili al basale. Ad esempio, un individuo con una pressione arteriosa sistolica basale di 120 mmHg, molti non riducono questo fattore di rischio fino a 5 mmHg, ma possono riuscire a ridurre l'HbA1c o i trigliceridi. Gli esiti secondari sono i cambiamenti assoluti di HbA1c, pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa diastolica e trigliceridi.

Gestione dati:

Abbiamo adottato quattro solide disposizioni per garantire la qualità dei dati. Innanzitutto, il questionario elettronico verrà chiuso solo se la raccolta dei dati è completa per evitare valori parziali o mancanti. I dati verranno puliti e controllati ogni mese. I campi di risposta per tutte le variabili intere saranno vincolati per garantire l'inserimento di soli numeri validi. In secondo luogo, le AR riceveranno una formazione intensiva sulla raccolta dei dati e considerazioni etiche. In terzo luogo, l'investigatore del sito supervisionerà le RA su base giornaliera. In quarto luogo, i ricercatori principali terranno riunioni settimanali con gli investigatori del sito e, se necessario, con le RA, per discutere il corso dell'intervento e affrontare eventuali problemi.

Piano di analisi dei dati: l'analisi primaria sarà intenzione di trattare. L'analisi quantitativa dei dati seguirà le linee guida CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).25 I diagrammi di flusso includeranno il numero di partecipanti visti in ciascuna fase, incluso il numero selezionato, idoneo, randomizzato e analizzato per i risultati primari.

Efficacia dell'intervento in mensa: al follow-up di 12 mesi, confronteremo la percentuale di partecipanti che hanno raggiunto due o più dei loro obiettivi di riduzione del fattore di rischio cardio-metabolico durante il periodo di intervento in mensa, con la percentuale di partecipanti nel gruppo di controllo periodo, utilizzando l'approccio delle equazioni di stima generalizzate (GEE) con la distribuzione binaria, la funzione di collegamento logit e una struttura di correlazione di lavoro intercambiabile.26

Efficacia dell'intervento comportamentale: al follow-up di 18 mesi, confronteremo la percentuale di partecipanti che hanno raggiunto due o più dei loro obiettivi di riduzione del fattore di rischio cardio-metabolico nel braccio CO con la percentuale di partecipanti nel braccio CB utilizzando test del chi quadro. Nel caso in cui la randomizzazione non controlli le differenze tra i gruppi di trattamento e di controllo sulle caratteristiche di base, controlleremo statisticamente tali differenze utilizzando l'approccio GEE con la distribuzione binaria, la funzione di collegamento logit e una struttura di correlazione di lavoro intercambiabile.26

La nostra analisi secondaria confronterà il cambiamento di HbA1c, pressione arteriosa sistolica e lipidi durante l'intervento solo in mensa con il cambiamento durante il periodo di controllo utilizzando un t-test accoppiato. Allo stesso modo, confronteremo il cambiamento di HbA1c, pressione arteriosa sistolica e lipidi tra il gruppo CO e il gruppo CB utilizzando un t-test accoppiato. Nel caso in cui la randomizzazione non controlli le differenze tra il trattamento e i gruppi di controllo sulle caratteristiche di base, condurremo l'approccio GEE con la distribuzione gaussiana, la funzione di collegamento dell'identità e una matrice di correlazione di lavoro intercambiabile26 per adeguarci a potenziali fattori di confusione.

Dimensione e potenza del campione:

Il progetto pre-post, con almeno 366 partecipanti idonei e arruolati27 e il 5% di perdita al follow-up (LTF) dopo 12 mesi, avrà oltre il 90% di potenza per rilevare l'endpoint primario di efficacia di questo studio, del 31,5% o maggiore, rispetto alla variazione del 21% nel gruppo di controllo in una popolazione dell'Asia meridionale.28 Per l'analisi di due gruppi randomizzati (bracci CO e CB), con 320 partecipanti, saremo in grado di rilevare un rischio relativo di 1,5 data una probabilità di rischio di 0,315 nel gruppo di controllo, tasso LTF del 5% con potenza dell'80% e livello del 5% di significato.29

Nell'analisi secondaria ci sarà il confronto dei cambiamenti di HbA1c, pressione arteriosa sistolica e diastolica e lipidi osservati nell'intervento della mensa e nell'intervento comportamentale. Date le dimensioni del campione rispettivamente di 366 e 320, tasso LTF del 5% con potenza dell'80% e livello di significatività del 5%, saremo in grado di rilevare le differenze minime presentate nella Tabella 1. Per il disegno prima-dopo, abbiamo considerato tre possibili valori della correlazione (ρ=0.5,0.6,0.7) tra i cambiamenti durante il periodo di controllo e durante il periodo di intervento.

Minimizzazione della contaminazione:

Il rischio e il livello di contaminazione durante la fase di studio randomizzato per l'intervento comportamentale saranno monitorati a livello di partecipante. I partecipanti saranno istruiti a non condividere informazioni sullo studio e a non fornire alcun supporto alle persone nel loro posto di lavoro, diverse dai loro compagni di classe. Le lezioni comportamentali saranno condotte in un edificio separato al di fuori del loro spazio di lavoro per garantire la privacy. Inoltre, misureremo la possibile contaminazione chiedendo se i partecipanti hanno ricevuto informazioni/consigli in merito a cambiamenti nella dieta e nello stile di vita da qualcuno dei loro coetanei e, in tal caso, raccoglieremo il nome e le informazioni di contatto del pari. Se la contaminazione risulta essere significativa, effettueremo aggiustamenti durante la stima dell'effetto.

Fedeltà di intervento:

La fedeltà all'intervento si riferisce alla misura in cui l'intervento è erogato come previsto.30 Nello studio proposto, garantiremo e quantificheremo la fedeltà sia della mensa che dell'intervento comportamentale. In primo luogo, forniremo sessioni di formazione sugli obiettivi dello studio, i dettagli degli interventi e l'importanza della fedeltà al personale dello studio, al comitato per il miglioramento della mensa e al personale della mensa. . In secondo luogo, monitoreremo l'implementazione dei cambiamenti nella mensa utilizzando una lista di controllo strutturata su base settimanale. La lista di controllo è fornita nei materiali supplementari. La devianza nella fedeltà sarà discussa durante la riunione mensile del gruppo di miglioramento della mensa dove verranno intraprese le azioni necessarie. Per l'intervento comportamentale, misureremo la partecipazione dei partecipanti e testeremo le conoscenze pre e post sulla prevenzione del diabete, trattate nelle sessioni di educazione sanitaria. Infine, un investigatore del sito supervisionerà l'attuazione dell'intervento.

Analisi intermedie:

Non abbiamo un piano per l'analisi intermedia e non ci aspettiamo una situazione che ci porterebbe a interrompere lo studio. I partecipanti con gravidanza recentemente segnalata durante il corso dello studio saranno esclusi dallo studio.

Eventi da segnalare e indennità:

Non sono previsti eventi avversi gravi. Verranno documentati altri eventi relativi alla partecipazione allo studio (come un'infezione nel sito di una clinica per il prelievo di sangue o una violazione della riservatezza). Tutti i problemi imprevisti (evento non medico) che comportano rischi per soggetti o altri saranno segnalati al comitato di revisione istituzionale presso la Kathmandu School of Medical Sciences e l'Harvard T.H. Chan Scuola di Sanità Pubblica.