네팔 개척자 현장개입 연구 (NPWIS)

소개

심혈관 질환(CVD), 당뇨병, 암 및 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)과 같은 비전염성 질병(NCD)의 부담은 저소득 및 중간 소득 국가에서 증가하고 있습니다. CVD는 세계 인구의 20%가 거주하는 남아시아에서 이환율, 사망률 및 장애의 주요 원인입니다.

좌식 생활 방식, 열악한 식습관, 과도한 체중은 NCD 발병 위험에 큰 영향을 미치는 것으로 보고되었습니다. 식이요법과 운동을 다루는 라이프스타일 중재는 심혈관 위험을 감소시켰습니다. 고혈압과 당뇨병을 예방하고 포도당 내성을 개선하기 위한 생활 습관 중재의 사용을 뒷받침하는 증거에도 불구하고 실제 환경으로의 전환은 어려웠습니다. 작업장은 사람들이 대부분의 시간을 직장에서 보내기 때문에 건강 증진 및 질병 예방 프로그램을 위한 고유한 기회를 제공하고 인구의 많은 부분에 접근할 수 있습니다. 또한 사업장은 사회적 지원을 위한 인프라와 자연환경을 제공합니다. 작업장 기반 건강 프로그램은 직원 건강에 긍정적인 영향을 미쳤으며 심혈관 위험 요인 프로필이 크게 개선되었습니다. 환경 변화를 포괄하는 작업장 개입(예: 저렴한 건강식 옵션), 신체 활동 장소(예: 피트니스 센터 또는 체육관), 및 그룹 기반 건강 교육 수업은 성공적인 작업 현장 개입의 구성 요소로 강조되었습니다. CVD 예방 노력을 번역하는 중요한 방법으로 작업장 개입은 건강한 음식 선택을 장려하고 건강 교육을 촉진하며 사회적 지원을 제공할 수 있습니다. 따라서 우리는 네팔에 소재한 병원 직원을 대상으로 심장 대사 위험에 대한 카페테리아 기반 개입 및 행동 개입의 효과를 측정할 선구적 연구를 계획했습니다. 대사 위험 목표, 특히 혈압, 트리글리세리드 및 글리코실화 헤모글로빈(HbA1c,) 감소.

방법 및 재료

연구 설계:

네팔 개척자 작업 현장 개입 연구는 2단계 개입 연구입니다. 첫 번째 단계에서는 더 건강한 식단을 제공하는 카페테리아 기반 개입이 심장 대사 위험에 어떤 영향을 미치는지 평가하기 위해 사전 사후 디자인을 사용할 것입니다. 두 번째 단계에서는 참가자의 절반을 카페테리아와 심혈관 대사 위험 예방에 대한 행동(CB) 개입에 할당하고 참가자의 나머지 절반은 카페테리아 전용(CO) 개입. 연구 프로토콜은 Harvard T.H.의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 찬 공중 보건 학교, 네팔 건강 연구 위원회, 카트만두 대학교 의과 대학.

연구 설정:

이 연구는 네팔 중부에 있는 둘리켈 병원-카트만두 대학 병원(DH-KUH)에서 수행될 예정입니다. Dhulikhel 병원은 Dhulikhel 커뮤니티에서 고안하고 지원하는 독립적으로 소유된 비영리 기관입니다. 병원에는 약 1040명의 직원과 하루 16시간 운영되는 4개의 기능적인 카페테리아가 있습니다.

신병 모집:

우리는 병원의 모든 부서에서 20분간 설명회를 진행할 것입니다. 직원들은 병원 곳곳에 게시된 전단지와 부서 회의 공지를 통해 세션에 참석하도록 초대됩니다. 설명회에서 우리는 연구의 목적과 기대치를 설명할 것입니다. 우리는 윤리적 고려 사항을 설명하고 연구 관련 상호 작용 및 결과 동안 참가자의 개인 정보 보호의 중요성, 연구의 자원 봉사 특성, 언제든지 연구를 중단할 수 있는 옵션을 강조하고 어떠한 강압도 없어야 함을 확립할 것입니다. 감독자로부터 연구에 참여합니다. 설명회가 끝난 후, 연구 조교(RA)는 관심 있는 참가자들 사이에서 적격성 심사를 위한 약속을 정할 것입니다.

포함 기준은 다음과 같습니다. (a) 18세 이상의 성인; (b) DH-KUH의 정규 직원; (c) 수축기 혈압 >= 120 mmHg 또는 이완기 혈압 >= 80 mmHg; 또는 5.7% 내지 6.4%의 HbA1c, 또는 >=100 mg/dL의 공복 혈당. 연구의 제외 기준은 다음과 같습니다: (a) 임신 중 식습관이 바뀔 수 있으므로 임산부, (b) 당뇨병 약물 복용, 또는 (c) 고혈압 약물 복용. 심사 과정에 대한 자세한 내용은 아래에 설명되어 있습니다. RA는 연구에 참여할 자격이 있다고 판단되는 개인을 위해 개인실에서 사전 서면 동의를 얻을 것입니다. 동의서를 읽을 수 없는 참여자를 위해 짧은 구두 동의 절차가 활용됩니다. 이것은 증인이 있는 가운데 참가자에게 구두로 동의서의 모든 요소를 ​​제시하는 것을 수반합니다. 증인은 동의서를 참가자에게 구두로 제시했음을 나타내는 문서에 서명해야 합니다.

데이터 수집: 등록 및 평가 일정은 표 1에 나와 있습니다.

심사: RA는 적격 참가자를 식별하기 위해 2단계 심사를 실시합니다. 1차 선별에서 RA는 혈압을 측정하고 IDRS(Indian Diabetes Risk Score)를 계산하기 위한 조치와 함께 설문지를 관리하여 참가자를 선별합니다.13 IDRS는 연령, 복부비만, 자가보고 신체 활동 및 당뇨병 가족력을 ​​고려합니다. IDRS 점수 범위는 0에서 100까지이며 숫자가 높을수록 위험이 높음을 나타냅니다. IDRS는 아시아계 인도인 인구에서 당뇨병 위험을 선별하는 신뢰할 수 있는 도구로 간주되었습니다.13 30 이상의 IDRS는 공복 혈당 기준(100-120 mg/dL)을 사용하여 당뇨병 전단계를 감지하기 위해 95% 민감도와 45% 특이성을 갖는 것으로 나타났습니다. Dhulikhel의 560명의 자유 거주자에 대한 분석(미공개)에서 HbA1c 기준(HbA1c 5.7-6.5%)을 사용한 87% 민감도 및 47% 특이도.

혈압은 5분 휴식 후 앉은 참가자의 오른쪽 팔에서 측정됩니다. Microlife 자동 혈압 측정 장치를 사용하여 수축기 및 확장기 혈압을 세 번 측정합니다. 세 번의 혈압 측정의 평균이 사용됩니다. 수축기 혈압 >=120 mmHg 또는 이완기 혈압 >=80 mmHg인 참가자는 IDRS 점수에 관계없이 참여하도록 초대됩니다. 2차 심사에서 IDRS 30점 이상을 받은 참가자는 HbA1c 및 공복 혈당을 측정하기 위한 혈액 샘플을 제공해야 합니다. HbA1c가 5.7%~6.4%이거나 공복 혈당이 >=100 mg/dL인 개인이 참여하도록 초대됩니다. 정보에 입각한 동의를 제공한 모든 적격 개인이 등록됩니다. 참가자에게 어떠한 보상이나 상환도 제공되지 않습니다.

기준선 평가: 기준선에서 RA는 Open Data Kit 소프트웨어를 사용하여 표준화된 전자 설문지를 사용하여 참가자를 인터뷰합니다.14 RA는 데이터 수집 및 윤리 문제에 대해 2주간 교육을 받습니다.

설문지는 연령, 성별, 인종, 종교, 결혼 여부, 연간 소득, 교육, 흡연, 음주, 신체 활동 등의 생활 양식 요소를 포함한 사회 경제적 특성을 평가합니다. Global Physical Activity Questionnaire15를 사용하여 주당 MET(대사량 등가 작업) 시간을 계산합니다. 600에 해당하는 주간 MET는 주당 5회 30분 빠르게 걷기 또는 주당 5회 15분 달리기를 나타냅니다.

24시간 다이어트 리콜: 식이 섭취량을 측정하기 위해 면접관이 관리하는 24시간 식이 리콜을 일주일 이내에 두 번 수행합니다. 각각의 24시간 식단 리콜은 완료하는 데 약 25분이 소요됩니다. 첫째, 참가자의 기억을 되살리기 위해 전날의 활동을 기록합니다. 그런 다음 영양사는 참가자에게 첫 식사부터 마지막 ​​식사까지 먹은 모든 것을 기억하도록 요청할 것입니다. 각 식사의 시간과 장소가 기록되고 특정 브랜드, 재료 및/또는 조리법을 포함하여 각 음식에 대한 자세한 정보가 표시됩니다. 참가자는 숟가락, 그릇 등과 같은 다양한 크기 또는 가정 단위의 예를 사용하여 음식 부분을 보고해야 합니다. 참가자가 자신의 레시피를 사용하여 보고하는 경우 각 개별 재료에 대한 완전한 정보가 조회됩니다. 에너지 및 영양소 섭취량은 네팔의 식품 구성표를 사용하여 계산됩니다.16

인체 측정: Omron 모델 hbf-400 저울을 사용하여 신발을 벗고 옷을 입지 않은 상태에서 체중을 측정하고 가장 가까운 0.1파운드까지 기록합니다. 체중계는 매일 0으로 보정됩니다. 참가자는 신발을 신지 않은 상태에서 벽에 기대어 서서 신장을 측정합니다. 키는 줄자를 사용하여 측정하고 가장 가까운 0.1cm로 기록합니다.

실험실: 혈액 샘플은 HbA1c, 공복 혈당, 저밀도 지단백(LDL) 콜레스테롤, 고밀도 지단백(LDL) 콜레스테롤, 트리글리세리드 및 총 콜레스테롤에 대해 분석됩니다. 모든 실험실 절차는 DH-KUH의 생화학 실험실에서 수행됩니다. 진공 채혈 튜브를 사용하여 혈액 샘플을 채취합니다. 참가자는 밤새(8-14시간) 금식해야 합니다. HbA1c는 보로네이트 친화성 크로마토그래피(Axis-Shield, Norway)를 사용하여 측정될 것이다; 헥소키나아제 방법(Dialab, Austria)을 이용한 공복 혈당; 제거 방법을 사용하는 LDL 및 HDL(Dialab, 오스트리아); gpo-pap(Dialab, 오스트리아)을 이용한 트리글리세라이드; 및 chod-pap(Dialab, 오스트리아)을 사용한 총 콜레스테롤. 각 유형의 분석에 대해 실험실에는 미국 Biorad Laboratories의 품질 관리(QC) 재료(시중에서 판매되는 분석 및 비분석 제어 재료)가 있습니다. 각 QC는 적어도 중복으로 실행됩니다. 외부 QC는 각 분석에 대해 다양한 농도의 샘플 배치를 배포하는 국제적으로 인정된 참조 실험실에서 준비합니다. 실험실은 23개의 일상적인 매개변수, 5개의 면역학적 매개변수 및 HbA1c에 대해 인도 Vellore의 Christine Medical College, 임상 생화학과의 알려지지 않은 분석 샘플에서 외부 품질 보증 체계를 수행합니다. 또한 혈액 샘플의 5%를 중복하여 채취하여 모든 매개변수를 테스트하기 위해 보내어 실험실 직원에게 공개합니다.

제어 기간: 개입을 구현하기 전에 6개월의 제어 기간을 갖습니다. 연구 등록 후 6개월이 지나면 등록된 참가자들과 어떠한 연락도 없을 것입니다. 제어 기간을 통해 차이 분석의 차이를 수행할 수 있습니다. 따라서 시간 경과에 따른 건강 상태의 증가 또는 감소를 포함하여 효과 크기의 잠재적 편향을 최소화합니다.

중재 1단계: 카페테리아 중재: 통제 기간 6개월 후 모든 참가자는 카페테리아 중재를 받게 됩니다(표 2). 구내식당 개입은 구내식당 사용자와의 4가지 포커스 그룹 토론과 구내식당 운영자 및 관리자와의 9가지 심층 인터뷰에서 얻은 결과를 바탕으로 작업장에서 건강한 음식을 홍보하기 위한 전략에 대해 개발되었습니다. 병원에 있는 4개의 카페테리아는 (1) 신선한 과일(과일 주스가 아님) 및 야채 옵션의 가용성을 높이고, (2) 설탕이 첨가된 음료 판매를 피하고, (3) 통곡물을 정제된 곡물로 대체함으로써 식사의 질을 향상시킬 것입니다. 요리의 곡물; (4) 콩 및 해바라기와 같은 건강한 식물성 기름 사용; (5) 튀긴 음식 판매 최소화; (6) 요리하기 전에 고기에서 동물성 지방을 제거합니다. (7) 닭고기, 콩, 견과류와 같은 더 건강한 단백질 공급원을 사용합니다. (8) 식수를 무료로 만듭니다. (9) 요리할 때 소금을 줄인다. 이 지침은 심혈관 건강을 개선하기 위한 건강한 식단에 대한 권장 사항을 기반으로 합니다.22 이러한 변화를 촉진하기 위해 카페테리아 운영팀이 구성되어 작업장의 건강한 변화를 구현, 감독 및 모니터링하는 절차에 대해 교육을 받을 것입니다. 또한 카페테리아 직원에게 건강한 식습관과 건강한 옵션을 통합하기 위해 조리법을 수정하는 방법에 대해 교육할 것입니다.

2단계: 행동 중재: 카페테리아 중재 6개월 후, 참가자의 절반은 카페테리아와 행동 중재(CB)를 받기 위해 컴퓨터 생성 난수를 사용하여 무작위로 배정되고 참가자의 나머지 절반은 계속해서 카페테리아를 받게 됩니다. 유일한 (CO) 개입. 행동 중재는 집중 교육 세션, 그룹 상담, 목표 설정 및 현지 요구에 맞춘 당뇨병 예방 프로그램(DPP)23을 기반으로 한 모니터링 연습으로 구성됩니다. 커리큘럼에는 개입 첫 4개월 동안 16코어 주간 세션의 24개 세션과 뒤이어 8개의 주간 유지 관리 세션이 포함됩니다. 각 세션은 1시간 동안 영양사가 진행합니다. 광범위하게 커리큘럼은 건강한 체중의 중요성, 건강한 식단 섭취, 신체 활동 증가, 스트레스 관리 및 라이프 스타일 변화의 도전과 같은 주제를 다룹니다. 카페테리아 개입과 유사하게 건강한 식습관 메시지에는 신선한 과일 및 채소 섭취 증가, 설탕 첨가 피하기, 통곡물 선택, 더 건강한 단백질 공급원 선택, 나트륨 감소 및 부분 크기 모니터링이 포함됩니다. 참가자는 연구 과정 전반에 걸쳐 음식과 활동 일기를 보관하도록 권장됩니다. 유지 기간의 초점은 의욕 저하를 극복하고 장기적으로 건강한 행동을 유지하는 데 있습니다. 모든 세션은 근무일 동안 작업장에서 진행됩니다. 각 교육 수업에는 약 20명의 참가자가 있을 것입니다. 참가자는 최소 두 가지 라이프스타일 변화 목표(예: 총 곡물 섭취량의 절반은 통곡물, 하루 30분 걷기 또는 체중의 7% 감소)입니다.

후속 조치:

6개월(제어 기간 종료 시), 12개월(카페테리아 개입 종료 시) 및 18개월(행동 중재 종료 시)에 결과를 평가합니다. 각 후속 조치 동안 공복 혈액 샘플을 수집하고 HbA1c, 공복 혈당 및 지질 프로필(HDL, LDL, 총 콜레스테롤, 트리글리세리드)에 대해 분석합니다. 우리는 글로벌 신체 활동 설문지와 24시간 다이어트 리콜을 다시 시행할 것입니다. 각 시점마다 신장, 체중, 허리둘레, 혈압을 재측정합니다.

1차 및 2차 결과:

주요 결과는 두 가지 이상의 심장-대사 위험 목표, 즉 혈압, 트리글리세리드 및 HbA1c의 감소에 도달한 개인의 비율이 될 것입니다. 참가자는 (1) HbA1c ≥0.5%; (2) 수축기 혈압 ≥5mmHg; 또는 혈장 트리글리세리드 ≥10 mg/dl. 이러한 결과는 혈압, HbA1c 및 트리글리세리드가 임상 환경에서 일반적으로 측정되기 때문에 선택되었습니다. 이것은 Framingham Risk Score와 같은 다른 CVD 위험 점수가 남아시아 인구에서 잘 수행되지 않기 때문에 임상적으로 적절하고 번역 가능하게 사용합니다.24 또한 복합 결과를 통해 개인은 기준선에서 다양한 위험 프로필을 기반으로 다양한 요인을 줄일 수 있습니다. 예를 들어 기준선 수축기 혈압이 120mmHg인 개인은 이 위험 요소를 5mmHg만큼 줄이지 못하지만 HbA1c 또는 트리글리세리드를 줄이는 데 성공할 수 있습니다. 2차 결과는 HbA1c, 수축기 혈압, 확장기 혈압 및 트리글리세리드의 절대적인 변화입니다.

데이터 관리:

우리는 데이터 품질을 보장하기 위해 네 가지 강력한 조항을 취했습니다. 첫째, 전자 설문지는 부분적이거나 누락된 값을 피하기 위해 데이터 수집이 완료된 경우에만 닫힙니다. 데이터는 매월 정리되고 확인됩니다. 모든 정수 변수에 대한 응답 필드는 유효한 숫자만 입력하도록 제한됩니다. 둘째, RA는 데이터 수집 및 윤리적 고려 사항에 대한 집중 교육을 받게 됩니다. 셋째, 현장 조사관은 매일 RA를 감독합니다. 넷째, 주 조사관은 현장 조사관과 매주 회의를 갖고 필요한 경우 RA와 함께 개입 과정을 논의하고 문제를 해결합니다.

데이터 분석 계획: 기본 분석은 치료 의도입니다. 정량적 데이터 분석은 CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials) 지침을 따릅니다.25 순서도에는 기본 결과에 대해 선별, 적격, 무작위화 및 분석된 수를 포함하여 각 단계에서 본 참가자의 수가 포함됩니다.

카페테리아 중재의 효과: 12개월 추적 조사에서 카페테리아 중재 기간 동안 두 가지 이상의 심장 대사 위험 요소 감소 목표를 달성한 참가자의 비율을 대조군 참가자의 비율과 비교할 것입니다. 기간, 이진 분포, 로짓 링크 함수 및 교환 가능한 작업 상관 구조와 함께 일반화 추정 방정식(GEE) 접근 방식을 사용합니다.26

행동 중재의 효과: 18개월 추적 조사에서 CO군에서 두 가지 이상의 심혈관-대사 위험 인자 감소 목표를 달성한 참가자의 비율을 다음을 사용하는 CB군의 참가자 비율과 비교할 것입니다. 카이제곱 검정. 무작위화가 기준선 특성에 대한 치료군과 대조군 사이의 차이를 통제하지 못하는 경우, 우리는 이진 분포, 로짓 링크 기능 및 교환 가능한 작업 상관 구조와 함께 GEE 접근법을 사용하여 이러한 차이를 통계적으로 통제할 것입니다.26

우리의 2차 분석은 대응 t-테스트를 ​​사용하여 카페테리아 단독 개입 동안의 HbA1c, 수축기 혈압 및 지질의 변화를 통제 기간 동안의 변화와 비교할 것입니다. 마찬가지로 CO 그룹과 CB 그룹 간의 HbA1c, 수축기 혈압 및 지질의 변화를 paired t-test를 사용하여 비교할 것입니다. 무작위화가 기준선 특성에 대한 치료군과 대조군 간의 차이를 제어하지 못하는 경우, 우리는 가우시안 분포, 동일성 링크 기능 및 교환 가능한 작동 상관관계 매트릭스26를 사용하여 GEE 접근법을 수행하여 잠재적 교란 요인을 조정합니다.

샘플 크기 및 검정력:

최소 366명의 적격하고 등록된 참가자27와 12개월 후 5%의 후속 조치 손실(Loss to Follow-up, LTF)이 포함된 사후 설계는 이 임상시험의 1차 유효성 종료점을 감지하는 데 90% 이상의 검정력, 즉 31.5% 또는 남아시아 인구에서 대조군의 21% 변화와 비교하여 더 컸습니다.28 320명의 참가자가 있는 2개의 무작위 그룹(CO 및 CB 암) 분석을 위해 대조군에서 0.315의 위험 확률, 80% 검정력 및 5% 수준의 5% LTF 비율을 고려할 때 1.5의 상대 위험을 감지할 수 있습니다. 중요합니다.29

2차 분석에서는 카페테리아 개입과 행동 개입에서 관찰된 HbA1c, 수축기 및 확장기 혈압, 지질의 변화를 비교합니다. 각각 366과 320의 표본 크기, 80% 검정력 및 5% 유의 수준의 5% LTF 비율이 주어지면 표 1에 제시된 최소 차이를 감지할 수 있습니다. 비포 애프터 디자인의 경우 제어 기간과 개입 기간 동안의 변화 사이의 상관 관계(ρ=0.5,0.6,0.7)의 세 가지 가능한 값을 고려했습니다.

오염 최소화:

행동 개입을 위한 무작위 연구 단계 동안 오염의 위험과 수준은 참가자 수준에서 모니터링됩니다. 참가자는 연구에 대한 정보를 공유하지 말고 직장 동료 외에는 작업장에 있는 사람들에게 어떠한 지원도 제공하지 않도록 지시받을 것입니다. 행동 수업은 사생활 보호를 위해 작업 공간 외부의 별도 건물에서 진행됩니다. 또한 참가자가 동료로부터 식습관 및 생활 습관 변화에 관한 정보/조언을 받았는지 묻고 받은 경우 동료의 이름과 연락처 정보를 수집하여 오염 가능성을 측정합니다. 오염이 심하다고 판단되면 영향을 추정하면서 조정합니다.

개입 충실도:

개입 충실도는 개입이 의도한 대로 전달되는 정도를 의미합니다.30 제안된 연구에서 우리는 카페테리아와 행동 개입의 충실도를 보증하고 정량화할 것입니다. 첫째, 우리는 연구 목표, 개입의 세부 사항, 연구 직원, 카페테리아 개선 위원회 및 카페테리아 직원에 대한 충실도의 중요성에 대한 교육 세션을 제공할 것입니다. . 둘째, 매주 구조화된 체크리스트를 사용하여 구내식당 변경 사항을 모니터링합니다. 체크리스트는 보충 자료에 제공됩니다. 충실도의 일탈은 필요한 조치가 취해질 카페테리아 개선팀의 월간 회의에서 논의될 것입니다. 행동 개입을 위해 참가자의 출석을 측정하고 건강 교육 세션에서 다루는 당뇨병 예방에 대한 사전 및 사후 지식을 테스트합니다. 마지막으로 현장 조사관이 개입 실행을 감독합니다.

중간 분석:

우리는 중간 분석에 대한 계획이 없으며 연구를 중단할 상황을 예상하지 않습니다. 연구 기간 동안 새로 보고된 임신이 있는 참가자는 연구에서 제외됩니다.

보고 대상 사건 및 면책:

심각한 부작용은 예상되지 않습니다. 연구 참여와 관련된 기타 사건(예: 채혈 클리닉 현장에서의 감염 또는 기밀 유지 위반)은 문서화됩니다. 피험자 또는 다른 사람에게 위험을 수반하는 모든 예상치 못한 문제(비의학적 발생)는 Kathmandu School of Medical Sciences 및 Harvard T.H.의 기관 검토 위원회에 보고됩니다. Chan 공중 보건 학교.