药剂师主导的药物审查以及对初级保健心血管老年患者的随访。 (POLARIS)

这项研究得到了大都会东南部卫生服务伦理委员会和悉尼科技大学 (UTS) 人类研究伦理委员会 (HREC) 的批准。 所有患者都必须在第一次面谈前签署知情同意书，解释说他们可以随时离开研究，而不会受到惩罚或理由。 所有数据都将在不包含任何个人信息的情况下进行编码和存储，以遵守智利关于保护个人数据的第 19,628 条法律和关于患者权利和义务的第 20,584 条法律。

样本量和损失

样本量是根据 2017 年 3 月至 7 月进行的试点研究的数据计算得出的。 效果大小由冠心病风险的降低 (0.324) 决定。 聚类大小为 24，聚类效应为 1.57，控制干预关系为 1:1，统计功效为 80%，I 类错误为 5%。 假定 20% 的损耗率。 根据该数据，计算出的样本量为 576，每个研究组有 288 名患者和 11-12 个集群。

此外，初级保健中心将根据心血管疾病护理计划（西班牙语为 PSCV）中老年人 (OA) 的比例招募参与者。 如果一个中心聚集了超过总人口的 10%，则该中心必须招募该组样本的 10%。

学习结构

这项研究将分为两个阶段：第一阶段是干预组参与药剂师的准备，第二阶段是实地调查的开展。

干预组的药剂师培训将包括 15 小时的理论和实践主题，重点是解决临床病例。 主题将是：

• 研究方法。
• 药剂师与医生和药剂师与患者的关系。
• 生命体征测量（血压、心率、体重和身高测定、腰围和毛细血管血糖）。
• 沟通能力与健康教育。
• 老年高血压、2 型糖尿病和血脂异常的药物治疗。

对照组将仅准备控制生命体征和调查应用。

协助药剂师

促进药剂师 (FAPHA) 是接受过 MRF 和植入专业制药服务培训的药剂师。 其主要目标是对 Polaris 计划中 MRF 服务的植入因素进行系统评估，作为积极的“促进者”或消极的“障碍”，并支持在每个中心和城市提供服务的药剂师。 每位药剂师都将受到 FAPHA 的监督，他们将在初始阶段进行每周评估，此后在后续期间进行每月评估。

每个 FAPHA 都将接受以下方面的培训：

• 药物审查与随访。
• 老年慢性病的药物治疗。
• 药物服务的植入因素分析。
• 克服障碍和增加促进因素的干预策略。

FAPHA 的主要职能是：

• 促进每个药剂师与家庭保健中心（西班牙语 CESFAM）或市政当局之间的协作工作。
• 检测初级保健中心服务的障碍和促进因素的原因。
• 在初级保健中心之间增加和传播协调员。
• 通过在每个初级保健中心实施具体的行动计划来克服障碍。
• 根据北极星方法建立MRF服务的实施。
• 在相应的数据表中注册过程和分析。

用药回顾与随访（MRF）

MRF 将根据为本研究开发的 Polaris 方法进行。 每个参与者将至少接受七次采访，在干预组中可能会更多。

服务报价

MRF 服务将分两个级别提供：

• 卫生服务和市政当局：调查小组将向每个卫生服务部门和每个市政当局（每个卫生保健中心和卫生当局的经理）介绍该计划。
• CESFAM：该计划将由该中心的药剂师介绍给每个 CESFAM 的所有医疗保健专业人员。 如果需要，指定的 FAPHA 可以在首席药剂师的帮助下提供支持。

服务邀请

可以使用不同的方法并将其进行比较以进行患者招募。 这将由每个医疗保健中心的资源可用性来定义。 每种方法都要求研究参与者每次面谈时都带着他们所有的药物。

建议的方法是：

• 初级保健中心客服：参与研究的邀请将由各中心客服发出。 研究小组将为管理人员准备一份用于招募的脚本和一份通过电话招募的患者名单。
• 药房：每位参与者的药剂师将在药房招募患者。 这将在分配时通过自发招募进行。 在这种情况下，每个参与者都应签署知情同意书。
• 其他专业人员的转介：如果患者符合纳入和排除标准，可以通过转介给药剂师来邀请他们接受服务。

建议通过在不同的社区实例中介绍该计划来让社区了解该服务，例如每个初级保健中心的用户委员会，患者可以在其中展示他们的问题并参与设计和提出健康实践和服务。

干预组

初步面试：

根据试点研究中获得的数据，本次访谈最多应持续 30 分钟。 将遵循以下结构：

• 审查临床记录和药房登记。 这应该由药剂师事先进行，并且应该用来在面谈之前完成登记中的一些患者信息，如健康问题、处方、实验室测试和任何其他相关信息。
• 在第一次面谈中，药剂师将应用包含四个问题的 Morisky-green 调查来确定药物依从性，并应用 EuroQoL 5D-3L 调查来确定感知的生活质量。
• 全面审查患者带来的药物，包括处方药和自行服用的药物。 此外，在面谈时将评估有关每种药物使用情况的信息，例如药物依从性、药物知识、处方原因、药物不良反应 (ADR) 的体征或症状等信息。
• 任何其他相关信息都将被登记，药剂师必须对访谈进行审查以总结感兴趣的主题并接收患者认为相关且之前未提及的任何其他信息。

下次访谈的邀请应在每次会议结束时发出，并根据他们的处方补充安排，以提高对计划的依从性并与患者确认预约。 第一次面谈中收集的所有信息都将记录在 MRF 档案中。 初步分析后，患者将被分类为补偿或后续阶段。

补偿阶段

如果他们的高血压、2 型糖尿病或血脂异常未得到控制，所有患者都将被归入此阶段，以评估心血管并发症的更大风险。 这些患者将接受更多的面谈和干预，直到他们完成对疾病的控制，或者药剂师确定问题无法在初级卫生保健中解决。 约会的频率如下：

• 不受控制的高血压：每 7-14 天进行一次访谈和干预，直至达到血压目标。 这将需要与医生和护士密切合作。 一旦达到目标，患者将继续进行后续阶段。
• 不受控制的 2 型糖尿病：每 7-14 天进行一次访谈和干预，直到达到血糖目标，在接下来的 7 天内通过空腹值和毛细血管血糖控制。 在初步达到正常值后，患者将每 30 天进行一次预约。 只有确认 HbA1c 值低于可接受的限度，患者才会继续进行后续阶段。
• 不受控制的血脂异常：每 4-6 周进行一次访谈和干预，直至达到血脂目标。 一旦达到目标，患者将进入后续阶段。
• 特殊情况：怀疑有中度或重度 ADR 的患者，或出现文献定义的相关药理相互作用的患者，将每 7-14 天接受一次访谈和干预，直到问题得到解决。 之后，患者将被导出到后续阶段。

后续阶段

所有在上述健康问题中得到控制的患者将在后续阶段进行分类，每四个月进行一次访谈。

必要时，患者可以在两个阶段之间移动，并将不断评估他们的实验室结果、生命体征和临床体征和症状。 独立于患者的阶段，所有调查必须每两个月完成一次。

研究评估阶段

此阶段包括对患者使用的药物进行全面分析，审查必要性、有效性和安全性等方面。

根据试点研究的数据，这个阶段应该持续大约 30 分钟。 在对患者的药物疗法进行分析后，必须制定行动计划。 如果需要更改处方，则必须与医生讨论。 如果制定了教育计划，则可以直接实施。 这个过程应该持续大约 30 分钟，可以通过健康中心指定的医生或通过与每个患者的每个负责医生的预约来制定。

药物不良反应（ADR）

将在每次访谈中按治疗组和患者预期的 ADR 进行筛查以确定 ADR。 在本研究中，ADR 将按以下分类：

根据世界卫生组织 (WHO) 分类：

• 答：药物药理作用的增强、夸大效应（如抗高血压药物引起的低血压）。
• B：奇怪的，不能用药物作用机制解释的不良反应（如过敏反应或史蒂文-约翰逊综合症）。
• C：慢性，与长期使用药物有关（如苯二氮卓类药物依赖）。
• D：延迟，如恶性或致畸作用。
• E：最终用途，与药物暂停后的残留效应相关（如反弹效应）。

通过 Naranjo 算法的因果关系：

• 定
• 可能
• 可能的
• 不太可能

世界卫生组织分类的严重程度：

• 轻度：不需要治疗干预或停药的轻微临床表现。
• 中度：显着的临床表现不会危及患者的生命，但需要暂停药物或额外的治疗干预。
• 严重：威胁患者生命的重要临床表现，需要立即停药和紧急治疗干预。

每个可疑的 ADR 都必须报告给智利公共卫生研究所的智利药物警戒在线系统 (RED-RAM)。

后续访谈

跟进面谈定义为第一次面谈后的任何面谈，可能处于补偿或后续阶段。 根据试点研究的数据，后续访谈应持续约 20 分钟。

相位时间登记表

所有阶段都应定时，并且必须由药剂师注册以确定 MRF 过程的持续时间。 最少的定时活动应该是：

• 以前的临床记录审查。
• 每次面试。
• 是时候注册所有数据了。
• 研究患者和制定行动计划所花费的时间。
• 与医生会面的时间。

如果实验室检查不超过六周 - 三个月至 HbA1c-，则将被视为有效。 每个药剂师都必须按照自己的初级保健中心政策管理检查单。

控制组

对照组将接受常规护理，由护士、医生和营养师等卫生专业人员进行临床护理，由药房技术人员分配药物，并在患者需要时咨询药剂师。 如果检测到患者有用药问题，将报告给健康中心的管理人员，以便患者接受常规护理。 每个患者必须每两个月进行一次访谈，并与干预组进行七点比较。 在每次面谈中，药剂师都会登记患者的生命体征、用药情况和健康问题；药物依从性将通过四个问题 Morisky-Green 测试和 QoL 通过 EuroQoL 5D-3L 测试来衡量。 面谈所花的时间必须登记。 根据试点研究，它应该是大约 15 分钟。

经济评价

研究视角 本研究将从智利卫生部 (MINSAL) 的角度进行分析。 我们选择使用它，因为 CESFAM 是公共资助的机构，应该按照 MINSAL 的公共政策发展他们的服务。

因此，将包括的所有干预相关成本都应与公共预算相关，例如服务实施成本、干预开发成本以及与公共资金相关的任何其他成本。

比较器 MRF 将与上述定义的常规护理进行比较。 时间范围 将评估一年的成本和收益，以避免任何与季节相关的偏差，并在 QoL、就诊次数、急诊就诊和住院等方面取得重大变化。

折扣率

因学习延期（一年）不适用折扣；因此贴现率为 0%。

健康结果的选择

这些收益将通过 QALY（质量调整生命年）来衡量。 这种分析被广泛使用，因为它通过调查反映了个人对患者生活质量的看法，同时考虑了这些价值观所获得的生命数量。 对于 QALY 的计算，我们将使用回归调整曲线下面积 (AUC) 方法来控制初始平均值的差异。

这种方法允许与其他也使用 QALY 作为效益衡量标准的卫生技术进行比较。

有效性的衡量

有效性的测量如上所述。 基于偏好的结果的测量和评估 患者的 QoL 将使用 EuroQoL 5D 测试调查进行评估。 患者将在具有视觉模拟量表 (VAS) 的描述性和一般系统中确定他们自己的 QoL 感知。 描述系统有五个维度（流动性、个人护理、日常活动、疼痛和焦虑/抑郁）；每个都有三个重力级别。 在这部分的调查中，患者必须根据他/她当天的感知来选择重力水平。 在 VAS 系统中，患者必须定义他/她的个人健康感知，范围在 0 到 100 之间，0 死亡和 100 可能是最好的健康状况。

资源和成本估算

资源和成本将在整个学习年度进行评估。 根据 MINSAL 视角方法，我们将评估以下内容：

• 初始投资：

  • 资源：药剂师研究培训时间。
  • 成本：按在培训计划中花费的小时计算的价值（由学术实体确定）。
• 药剂师的工作时间（分钟），以智利比索 (CLP) 计算。 • 资源：在服务中花费的时间。

在服务的每个阶段花费的时间：

• 初步面试。
• 研究和评估。
• 与医生进行干预。
• 对患者进行干预。
• 后续采访。
• 还要别的吗。 o 成本：药剂师工资。

药剂师根据智利第 19.378 号法律获得报酬，该法律涉及初级保健专业人员，并确定全职工作（每周 44 小时）的不同类别和级别：

• 类别：
• 答：内科医生、药剂师、生物化学家和牙医。
• B：其他专业人士，如护士、营养师和物理治疗师等。
• C：上级技师。
• D：中级技术人员。
• E：行政人员。
• F：保洁员等。
• 每个员工从第 15 级开始都有固定工资，可以根据两个要求增加：时间（每两年一次）和培训——通过在相关领域参加课程——。 当员工满足这两个条件时，就会晋升到上层。
• 拥有文凭的员工可以增加工资。 它取决于文凭的持续时间（5 到 15% 之间）。

智利政府每年都会确定最低工资，但允许每个市政当局确定自己的工资，只要高于最低工资即可。 因此，将使用每个城市的工资进行分析。

市政当局针对不同的职责给予了奖励。 这种骨化不会被考虑，因为它们不代表干预的额外费用。

• 药物：
• 资源：从每个初级保健中心的记录中获得的研究期间分配的药物数量。
• 成本：药物价格根据智利国家供应中心（西班牙语为 CENABAST）确定。
• 紧急访问：在研究前一年和干预期间登记。
• 资源：医院紧急记录，从每家医院获得。
• 住院：在研究前一年和干预期间登记。
• 资源：从每家医院获得的住院人数。
• 费用：MINSAL 根据称为 GRD（组相关诊断）的诊断制定固定价格。

此信息将用于确定患者是否因药物相关问题 (DRP) 而入院。 评估将由三名内科专家医师根据 Malet-Larrea 等人的方法进行。 患者的以下信息将提供给评估人员：

• 年龄。
• 性别。
• 健康问题。
• 健康问题的状况。
• 处方药。
• GRD。

内科专家会回答是或否；如果他/她认为住院的原因是 DRP。 需要两个是的答案才能建立积极的因果关系。 Cohen 的 kappa 指数将确定评估者间的一致性，Fleiss 的 kappa 指数将用于所有评估者之间一致性的可靠性

• 协助药剂师
• 资源：访问之间在交通上花费的时间，计划和干预每位参与研究和注册的药剂师。
• 成本：FAPHA 成本将由他们自己的薪水决定。

货币、定价日期和换算 成本和资源将在 2017 年和 2018 年期间衡量。 所有分析都将在 CLP 中进行。 2019 年将用作基准年。

将根据以下公式确定每种情况的 ICER（增量成本效益比），对干预组的常规护理成本和收益进行折现：ICER =（干预成本 - 控制成本）/（干预的 QALY - QALY控制）不确定性将通过引导来确定，以通过在 5000 个不同案例中进行非参数估计来评估结果的可变性。 Bootstrapping 结果将在成本效益图中可视化，以及不同 QALY 价格的可接受性曲线。 分析中将考虑所有完成四次访谈的患者。