Farmaceutledd läkemedelsgenomgång med uppföljning av primärvård Kardiovaskulära äldre vuxna patienter. (POLARIS)

Denna studie godkändes av den etiska kommittén från Metropolitan Southeastern health service och University of Technology Sydney (UTS) Human Research Ethics Committee (HREC). Alla patienter är tvungna att underteckna ett informerat samtycke innan den första intervjun, som förklarar att de kan lämna studien när de vill utan straff eller motivering. All data kommer att kodas och lagras utan någon personlig information, för att följa den chilenska lagen 19 628 för skydd av personuppgifter och 20 584 för patienternas rättigheter och skyldigheter.

Provstorlek och förluster

Urvalsstorleken beräknades med data från pilotstudien som genomfördes mellan mars och juli 2017. Effektstorleken bestämdes av minskningen av CHD-risken (0,324). Klusterstorleken var 24, klustereffekten på 1,57, kontroll-interventionsförhållandet 1:1, med en 80 % statistisk effekt och typ I-fel på 5 %. En utslitningsgrad på 20 % antogs. Med dessa data var den beräknade provstorleken 576, med 288 patienter och 11-12 kluster i varje studiegrupp.

Dessutom kommer primärvårdscentra att rekrytera deltagare som följer andelen äldre vuxna (OA) i Cardiovascular Disease Care Program (PSCV på spanska) av var och en. Om ett center samlar mer än 10 % av den totala befolkningen måste det centret rekrytera 10 % av urvalet i den gruppen.

Studiestruktur

Denna studie kommer att ha två steg: steg ett är förberedelsen av den deltagande farmaceuten i interventionsgruppen och steg två är utvecklingen av fältarbetet.

Utbildning av farmaceuter i interventionsgruppen kommer att bestå av 15 timmars ämnen utvecklade i teori och praktik, med fokus på lösning av kliniska fall. Ämnena kommer att vara:

• Studiemetoder.
• Farmaceut-läkare och farmaceut-patient relation.
• Mätning av vitala (blodtryck, hjärtfrekvens, vikt- och längdbestämning, midjemått och kapillärglykemi).
• Kommunikationsförmåga och hälsoutbildning.
• Geriatrik farmakoterapi vid hypertoni, typ 2 diabetes mellitus och dyslipidemier.

Kontrollgruppen kommer endast att förberedas för kontroll av vitals och undersökningstillämpning.

Facilitator farmaceut

Facilitator Pharmacists (FAPHA) är farmaceuter utbildade i MRF och implantation av professionella farmaceutiska tjänster. Dess huvudsakliga mål är att genomföra en systematisk utvärdering av implantationsfaktorer av MRF-tjänsten i Polarisprogrammet, som är positiva -facilitatorer- eller negativa -barriärer- och att stödja de farmaceuter som tillhandahåller tjänsten i varje enskild centrum och kommun. Varje farmaceut kommer att övervakas av en FAPHA, som kommer att utföra veckovisa utvärderingar i den inledande fasen och varje månad därefter under uppföljningsperioden.

Varje FAPHA kommer att utbildas i:

• Läkemedelsgenomgång med uppföljning.
• Farmakoterapi av kroniska sjukdomar hos äldre.
• Analys av implantationsfaktorer för en farmaceutisk tjänst.
• Interventionsstrategier för att övervinna barriärer och öka facilitatorer.

Huvudfunktionerna för FAPHA är:

• Att främja samarbetet mellan varje farmaceut och myndigheter på familjehälsovårdscentralen (CESFAM på spanska) eller kommun.
• Att upptäcka orsaker till hinder och facilitatorer av tjänsten på primärvårdscentralen.
• Att öka och sprida handläggare mellan primärvårdscentraler.
• Att övervinna hinder genom att implementera specifika handlingsplaner i varje primärvårdscentral.
• Att etablera implementering av MRF-tjänst enligt Polaris-metoden.
• Att registrera processen och analysen i motsvarande datablad.

Läkemedelsgenomgång med uppföljning (MRF)

MRF kommer att genomföras enligt de Polaris-metoder som utvecklats för denna studie. Varje deltagare kommer att intervjuas minst sju gånger, och eventuellt fler i interventionsgruppen.

Serviceerbjudande

MRF-tjänsten kommer att erbjudas i två nivåer:

• Hälso- och sjukvård och kommuner: utredningsgruppen kommer att introducera programmet för varje vårdmyndighet och för varje kommun (chefer för varje vårdcentral och hälsomyndigheter).
• CESFAM: programmet kommer att presenteras för alla hälso- och sjukvårdspersonal i varje CESFAM av farmaceuten på det centret. Vid behov kan den tilldelade FAPHA stödja detta med hjälp av överläkaren.

Inbjudan till gudstjänsten

Olika metoder kan användas och kommer att jämföras för att utföra patientrekrytering. Detta kommer att definieras av varje vårdcentrals tillgång på resurser. Varje metod kräver att deltagarna i studien går till varje intervju med alla sina mediciner.

De föreslagna metoderna är:

• Primärvårdscentralens kundtjänst: inbjudan att delta i studien kommer att göras av varje centers kundtjänst. Utredarteamet kommer att förbereda ett manus för den administrativa personalen att använda för rekrytering och en lista över patienter som ska rekryteras via telefonsamtal.
• Apoteksenhet: patienterna kommer att rekryteras på apoteksenheten av varje deltagande farmaceut. Detta kommer att genomföras med spontanrekrytering, vid dispenstillfället. I det fallet bör varje deltagare underteckna det informerade samtyckesdokumentet.
• Remiss från andra yrkesverksamma: patienter kan bjudas in till tjänsten genom remiss till farmaceuten om de uppfyller inklusions- och uteslutningskriterierna.

Det föreslås att göra samhället medvetet om tjänsten genom att göra presentationer av programmet i olika samhällsinstanser, som rådet av användare av varje primärvårdscenter där patienterna visar sina problem och deltar i att utforma och föreslå hälsopraxis och tjänster.

Insatsgrupp

Inledande intervju:

Med de data som erhållits under pilotstudien bör denna intervju vara högst 30 minuter. Följande struktur kommer att följas:

• Granskning av journaler och apoteksregister. Detta bör utföras tidigare av farmaceuten och bör användas för att fylla i innan intervjun en del av patientinformationen i registret som hälsoproblem, recept, laboratorietester och annan relevant information.
• Under den första intervjun kommer farmaceuten att tillämpa Morisky-green-undersökningen med fyra frågor för att bestämma följsamhet till läkemedel och EuroQoL 5D-3L-undersökningen för att fastställa upplevd livskvalitet.
• Fullständig granskning av mediciner som patienten tagit med, inklusive receptbelagda och självadministrerade läkemedel. Dessutom kommer information om användningen av varje läkemedel att bedömas under intervjuer, såsom drogadherens, kunskap om medicinen, orsaken till ordinationen, tecken eller symtom på biverkningar (ADR), bland annat.
• All annan relevant information kommer att registreras, och farmaceuten måste göra en genomgång av intervjun för att sammanfatta de ämnen som är av intresse och för att få ytterligare information som patienten anser vara relevant och som inte har talats tidigare.

Inbjudan till nästa intervju bör göras i slutet av varje session och schemaläggas enligt deras receptpåfyllning, för att öka efterlevnaden av programmet och för att bekräfta mötet med patienten. All information som samlas in i den första intervjun kommer att registreras i MRF-profilen. Efter den inledande analysen kommer patienten att klassificeras i kompensations- eller uppföljningsskede.

Ersättningsstadiet

Alla patienter kommer att klassificeras i detta stadium om de inte är under kontroll i sin hypertoni, typ 2-diabetes mellitus eller dyslipidemi, för att bedöma den större risken för kardiovaskulära komplikationer. Dessa patienter kommer att ha ett större antal intervjuer och interventioner, tills de uppnår kontroll över sina sjukdomar eller farmaceuten beslutar att problemet inte kan lösas i primärvården. Mötesfrekvensen kommer att vara följande:

• Okontrollerad hypertoni: intervjuer och interventioner kommer att vara var 7-14:e dag tills blodtrycksmålet uppnås. Detta kommer att kräva nära samarbete med läkare och sjuksköterskor. När målet har uppnåtts fortsätter patienten på uppföljningsstadiet.
• Okontrollerad typ 2-diabetes mellitus: intervjuer och interventioner kommer att ske var 7-14:e dag tills det glykemiska målet uppnåtts, kontrollerat av fastevärden och kapillärglykemi under de följande 7 dagarna. Efter en initial prestation normala värden, kommer patienten att ha en tid var 30:e dag. Endast med bekräftelse av ett HbA1c-värde i under den accepterade gränsen kommer patienten att fortsätta på uppföljningsstadiet.
• Okontrollerade dyslipidemier: intervjuer och interventioner var 4-6:e vecka, tills lipidmålen uppnås. När målet har nåtts kommer patienten att föras till uppföljningsstadiet.
• Särskilda fall: patienter där en måttlig eller svår biverkning misstänks, eller de som presenterar en farmakologisk interaktion som definieras som relevant av litteraturen, kommer att få intervjuer och interventioner var 7-14:e dag tills problemet har åtgärdats. Därefter kommer patienten att föras till uppföljningsstadiet.

Uppföljningsskede

Alla patienter som kontrolleras i de tidigare beskrivna hälsoproblemen kommer att klassificeras i uppföljningsskedet, med intervjuer var fjärde månad.

Patienter kan flyttas mellan båda stadierna vid behov och kommer ständigt att utvärderas i sina laboratorieresultat, vitala och kliniska tecken och symtom. Oberoende av patientstadiet ska alla undersökningar genomföras varannan månad.

Studie- och utvärderingsfas

Denna fas består av en omfattande analys av de mediciner som patienten använder, genom att granska aspekter av nödvändighet, effekt och säkerhet.

Enligt data från pilotstudien bör denna fas vara cirka 30 minuter. Efter en analys av patientens farmakoterapi ska en handlingsplan tas fram. Om det kräver en receptändring måste det diskuteras med en läkare. Om en utbildningsplan tas fram kan den genomföras direkt. Denna process bör ta cirka 30 minuter, och den kan utvecklas genom en utsedd läkare på vårdcentralen eller genom möten med varje läkare som ansvarar för varje patient.

Biverkningar (ADR)

En screening för att identifiera biverkningar kommer att utföras i varje intervju efter terapeutisk grupp och förväntad biverkning hos patienten. I denna studie kommer ADR att klassificeras enligt följande:

Typ enligt Världshälsoorganisationen (WHO):

• S: Förstärkta, överdrivna effekter från läkemedlets farmakologiska verkan (som hypotoni med antihypertensiv medicin).
• B: Bisarrt, biverkningar som inte kan förklaras av läkemedlets verkningsmekanism (som allergiska reaktioner eller Steven-Johnsons syndrom).
• C: Kronisk, associerad med långvarig användning av läkemedlet (som bensodiazepinberoende).
• D: Försenad, som malignitet eller teratogena effekter.
• E: Slutanvändning, förknippad med en kvarvarande effekt efter suspension av läkemedlet (som rebound-effekt).

Kausalitet genom Naranjos algoritm:

• Bestämd
• Sannolik
• Möjlig
• Osannolik

Allvarlighetsgrad klassificerad av WHO:

• Mild: milda kliniska manifestationer som inte kräver en terapeutisk intervention eller suspension av läkemedlet.
• Måttlig: signifikanta kliniska manifestationer som inte riskerar patientens liv, men som kräver upphävande av läkemedlet eller ytterligare terapeutiska ingrepp.
• Allvarlig: viktiga kliniska manifestationer som hotar patientens liv och kräver omedelbar avstängning av läkemedlet och brådskande terapeutiska ingrepp.

Varje misstänkt biverkning måste rapporteras till det chilenska onlinesystemet för farmakovigilans (RED-RAM) vid Public Health Institute of Chile.

Uppföljande intervjuer

Uppföljningsintervjuer definieras som vilken intervju som helst efter den första, och kan vara i kompensations- eller uppföljningsstadiet. Med data från pilotstudien bör uppföljningsintervjuer ta cirka 20 minuter.

Registrering av fastider

Alla faser bör vara tidsinställda och måste registreras av farmaceuten för att bestämma varaktigheten av MRF-processen. Minsta tidsinställda aktiviteter bör vara:

• Tidigare granskning av de kliniska journalerna.
• Varje intervju.
• Dags att registrera all data.
• Tid som ägnas åt att studera patienten och utarbeta handlingsplanen.
• Tidpunkten för mötet med läkaren.

Laboratorieprov kommer att betraktas som giltiga om de inte är äldre än sex veckor - tre månader till HbA1c-. Varje apotekare måste hantera undersökningsbeställningarna enligt sina egna riktlinjer för primärvården.

Kontrollgrupp

Kontrollgruppen kommer att få sedvanlig vård, med klinisk uppmärksamhet av hälso- och sjukvårdspersonal som sjuksköterskor, läkare och dietister, dispensering av mediciner från tekniker på apoteksenheten och konsultation av farmaceuten om patienten kräver det. Om det upptäcks ett läkemedelsproblem hos en patient kommer det att rapporteras till vårdcentralens chefer så att den kan få sedvanlig vård. Varje patient ska ha intervjuer varannan månad, med sju jämförelsepunkter med interventionsgruppen. I varje intervju kommer farmaceuten att registrera patientens vitals, mediciner och hälsoproblem; Läkemedelsefterlevnaden kommer att mätas genom de fyra frågorna Morisky-Green-testet och QoL genom EuroQoL 5D-3L-testerna. Tid som lagts ned på intervjun ska registreras. Enligt pilotstudien ska det vara cirka 15 minuter.

Ekonomisk utvärdering

Studieperspektiv Studien kommer att analyseras utifrån det chilenska hälsoministeriets (MINSAL) perspektiv. Vi valde att använda detta eftersom CESFAM är offentligt finansierade institutioner och borde utveckla sina tjänster enligt MINSALs offentliga policy.

Därför bör alla interventionsrelaterade kostnader som kommer att inkluderas vara de som är relaterade till den offentliga budgeten, till exempel kostnaden för genomförandet av tjänsten, kostnaden för utvecklingen av interventionen och alla andra kostnader relaterade till offentlig finansiering.

Jämförelsemedel MRF kommer att jämföras med vanlig vård enligt ovan. Tidshorisont Kostnaderna och fördelarna kommer att utvärderas under ett år för att undvika säsongsrelaterad snedvridning och för att få betydande förändringar i bland annat livskvalitet, antal läkarbesök, akutbesök och sjukhusvistelser.

Diskonteringsränta

Rabatt kommer inte att tillämpas på grund av förlängning av studien (ett år); därför blir diskonteringsräntan 0 %.

Val av hälsoresultat

Fördelarna kommer att mätas genom QALY (Quality Adjusted Life Year) . Denna analys används flitigt eftersom den speglar den personliga uppfattningen om patientens livskvalitet genom en undersökning som även beaktar mängden liv som vunnits med dessa värderingar. För beräkning av QALYs kommer vi att använda den regressionsjusterade area under curve-metoden (AUC) för att kontrollera för skillnader i de initiala medelvärdena.

Detta tillvägagångssätt möjliggör jämförelse med andra hälsoteknologier som också använder QALY som ett mått på nyttan.

Mätning av effektivitet

Mätningen av effektivitet beskrivs ovan. Mätning och värdering av preferensbaserade resultat. Patienternas livskvalitet kommer att uppskattas med hjälp av enkäten EuroQoL 5D-testet. Patienterna kommer att bestämma sin egen QoL-uppfattning, både i ett beskrivande och ett generellt system med en Visual Analog Scale (VAS). Det beskrivande systemet har fem dimensioner (rörlighet, personlig omvårdnad, dagliga aktiviteter, smärta och ångest/depression); var och en har tre gravitationsnivåer. I denna del av undersökningen måste patienten välja gravitationsnivån enligt hans/hennes uppfattning den dagen. I VAS-systemet måste patienten definiera sin personliga hälsouppfattning, variera den i en skala mellan 0 och 100, vara 0 död och 100 bästa möjliga hälsotillstånd.

Uppskattning av resurser och kostnader

Resurserna och kostnaden kommer att utvärderas under studieåret. I enlighet med MINSALs perspektiv kommer vi att utvärdera följande:

• Inledande investering:

  • Resurs: farmaceuters utbildningstid för studien.
  • Kostnader: värde per timme som spenderas i utbildningsprogrammet (bestäms av den akademiska enheten).
• Apotekarens arbetstid (minuter), mätt i chilenska pesos (CLP). • Resurs: tid som spenderas i tjänsten.

Tid som spenderas i varje fas av tjänsten:

• Inledande intervju.
• Studie och utvärdering.
• Ingripande med läkare.
• Intervention med patienten.
• Uppföljande intervjuer.
• Något annat. o Kostnad: Apotekarlön.

Apotekare får betalt enligt den chilenska lagen nummer 19.378, som hänvisar till och involverar primärvårdspersonal och bestämmer olika kategorier och nivåer för ett heltidsarbete (44 timmar i veckan):

• Kategorier:
• A: Läkare, farmaceuter, biokemister och tandläkare.
• B: Andra yrkesverksamma som sjuksköterskor, dietister och fysioterapeuter bland andra.
• C: tekniker på överlägsen nivå.
• D: tekniker på mellannivå.
• E: Administrativ personal.
• F: städpersonal m.fl.
• Varje anställd börjar på nivå 15 med en fast lön som kan höjas med två krav: tid (vartannat år) och utbildning -genom att göra kurser inom ett relaterat område-. När en anställd uppfyller dessa två krav går han vidare till den övre nivån.
• Anställda med examen får höjning på sin lön. Det varierar beroende på diplomets längd (mellan 5 och 15%).

Chiles regering fastställer minimilönen varje år, men tillåter varje kommun att bestämma sina egna löner så länge de är högre än minimilönen. Därför kommer varje kommuns lön att användas för analysen.

Det finns bonifikationer som ges av kommunerna för olika ansvarsområden. Dessa bonifikationer kommer inte att beaktas eftersom de inte representerar extra kostnad för interventionen.

• Mediciner:
• Resurs: kvantitet läkemedel som dispenserats under studietiden hämtat från journalerna från varje primärvårdscentral.
• Kostnad: priserna på mediciner bestäms enligt Chiles nationella försörjningscenter (CENABAST på spanska).
• Akutbesök: registreras året före studien och under interventionen.
• Resurs: Brådskande journaler från sjukhus, inhämtade från varje sjukhus.
• Sjukhusinläggningar: registreras året före studien och under interventionen.
• Resurs: antal sjukhusinläggningar, erhållet från varje sjukhus.
• Kostnader: MINSAL har fasta priser enligt diagnos som kallas GRD (grupprelaterad diagnos).

Denna information kommer att användas för att avgöra om patienten togs in av ett läkemedelsrelaterat problem (DRP). Utvärderingen kommer att genomföras av tre läkare, specialister i internmedicin enligt Malet-Larrea et.al metoder. Följande information om patienten kommer att ges till utvärderarna:

• Ålder.
• Kön.
• Hälsoproblem.
• Status för hälsoproblemen.
• Förskriven medicin.
• GRD.

Specialisterna i internmedicin kommer att svara ja eller nej; om han/hon anser att orsaken till sjukhusvistelsen var en DRP. Två ja-svar krävs för att fastställa ett positivt orsakssamband. Cohens kappaindex kommer att avgöra interbedömaravtalet och Fleiss kappaindex kommer att användas för tillförlitligheten av överenskommelsen mellan alla betygsgivare

• Facilitator Farmaceut
• Resurs: tid som spenderas i transport mellan besök, planering och ingripande med varje farmaceutdeltagare i studien och registrering av processen.
• Kostnad: FAPHA-kostnader kommer att bestämmas av deras egna löner.

Valuta, prisdatum och omräkning Kostnaderna och resurserna kommer att mätas under 2017 och 2018. All analys kommer att genomföras i CLP. År 2019 kommer att användas som basår.

ICER (inkrementell kostnadseffektivitetskvot) kommer att bestämmas för varje scenario, diskonterar kostnaden och fördelarna med vanlig vård från interventionsgruppen enligt följande formel: ICER = (Intervention Costs - Control Costs) / (QALY of intervention - QALY of control) Osäkerhet kommer att fastställas genom bootstrapping för att utvärdera variationen i resultaten genom att utföra icke-parametriska uppskattningar i 5000 olika fall. Bootstrapping-resultat kommer att visualiseras i en kostnadseffektivitetsplot och en acceptabel kurva för olika QALY-priser. Alla patienter som genomför de fyra intervjuerna kommer att beaktas i analysen.