Examen des médicaments dirigé par un pharmacien avec suivi des patients adultes âgés cardiovasculaires en soins primaires. (POLARIS)

Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique du service de santé métropolitain du sud-est et le comité d'éthique de la recherche humaine (HREC) de l'Université de technologie de Sydney (UTS). Tous les patients sont tenus de signer un document de consentement éclairé avant le premier entretien, expliquant qu'ils peuvent quitter l'étude quand ils le souhaitent sans punition ni justification. Toutes les données seront codées et stockées sans aucune information personnelle, conformément à la loi chilienne 19 628 pour la protection des données personnelles et 20 584 pour les droits et devoirs des patients.

Taille de l'échantillon et pertes

La taille de l'échantillon a été calculée à partir des données de l'étude pilote menée entre mars et juillet 2017. La taille de l'effet a été déterminée par la réduction du risque de coronaropathie (0,324). La taille des grappes était de 24, l'effet de regroupement de 1,57, la relation contrôle-intervention de 1:1, avec une puissance statistique de 80 % et une erreur de type I de 5 %. Un taux d'attrition de 20 % a été supposé. Avec ces données, la taille de l'échantillon calculé était de 576, avec 288 patients et 11 à 12 grappes dans chaque groupe d'étude.

De plus, les centres de soins primaires recruteront des participants en fonction de la proportion d'adultes âgés (OA) dans le programme de soins des maladies cardiovasculaires (PSCV en espagnol) de chacun. Si un centre rassemble plus de 10 % de la population totale, ce centre doit recruter 10 % de l'échantillon de ce groupe.

Structuration de l'étude

Cette étude comportera deux étapes : la première étape est la préparation du pharmacien participant au groupe d'intervention et la deuxième étape est le développement du travail de terrain.

La formation des pharmaciens du groupe d'intervention consistera en 15 heures de sujets développés en théorie et en pratique, axés sur la résolution de cas cliniques. Les sujets seront :

• Méthodes d'étude.
• Relation pharmacien-médecin et pharmacien-patient.
• Mesure des signes vitaux (tension artérielle, fréquence cardiaque, détermination du poids et de la taille, tour de taille et glycémie capillaire).
• Capacités de communication et éducation à la santé.
• Pharmacothérapie gériatrique dans l'hypertension, le diabète sucré de type 2 et les dyslipidémies.

Le groupe de contrôle ne sera préparé que dans le cadre du contrôle des signes vitaux et de l'application de l'enquête.

Pharmacien animateur

Les Pharmaciens Facilitateurs (FAPHA) sont des pharmaciens formés en MRF et en implantation de services pharmaceutiques professionnels. Son objectif principal est de procéder à une évaluation systématique des facteurs d'implantation du service MRF dans le programme Polaris, qu'ils soient positifs -facilitateurs- ou négatifs -barrières- et de soutenir les pharmaciens qui fournissent le service dans chaque centre et municipalité. Chaque pharmacien sera supervisé par un FAPHA, qui effectuera des évaluations hebdomadaires dans la phase initiale et mensuellement par la suite pendant la période de suivi.

Chaque FAPHA sera formé à :

• Examen des médicaments avec suivi.
• Pharmacothérapie des maladies chroniques chez les personnes âgées.
• Analyse des facteurs d'implantation d'un service pharmaceutique.
• Stratégies d'intervention pour surmonter les obstacles et augmenter les facilitateurs.

Les principales fonctions du FAPHA sont :

• Promouvoir le travail collaboratif entre chaque pharmacien et les autorités du Centre de Santé Familiale (CESFAM en espagnol) ou de la commune.
• Détecter les causes des obstacles et les facilitateurs du service dans le centre de soins primaires.
• Augmenter et répartir les animateurs entre les centres de soins primaires.
• Pour surmonter les obstacles en mettant en œuvre des plans d'action spécifiques dans chaque centre de soins primaires.
• Établir la mise en œuvre du service MRF selon la méthode Polaris.
• Inscrire le processus et l'analyse dans la fiche technique correspondante.

Examen des médicaments avec suivi (MRF)

L'IRM sera réalisée selon les méthodes Polaris développées pour cette étude. Chaque participant sera interrogé au moins sept fois, et éventuellement plus dans le groupe d'intervention.

Offre de services

Le service MRF sera proposé en deux niveaux :

• Service de santé et municipalités : l'équipe d'investigation présentera le programme à chaque autorité de service de santé et à chaque municipalité (responsables de chaque centre de santé et autorités sanitaires).
• CESFAM : le programme sera présenté à tous les professionnels de santé de chaque CESFAM par le pharmacien de ce centre. En cas de besoin, le FAPHA attitré peut prendre en charge cela avec l'aide du pharmacien responsable.

Invitation au service

Différentes méthodes peuvent être utilisées et seront comparées pour effectuer le recrutement des patients. Cela sera défini par la disponibilité des ressources de chaque centre de santé. Chaque méthode exige que les participants à l'étude se présentent à chaque entretien avec tous leurs médicaments.

Les méthodes suggérées sont :

• Service client du centre de soins primaires : l'invitation à participer à l'étude sera faite par le service client de chaque centre. L'équipe d'enquêteurs préparera un script pour le personnel administratif à utiliser pour le recrutement et une liste de patients à recruter par appel téléphonique.
• Unité de pharmacie : les patients seront recrutés dans l'unité de pharmacie par chaque pharmacien participant. Celle-ci se fera par recrutement spontané, au moment de la dispense. Dans ce cas, chaque participant doit signer le document de consentement éclairé.
• Référence d'autres professionnels : les patients pourraient être invités au service par référence au pharmacien s'ils répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion.

Il est suggéré de sensibiliser la communauté au service en faisant des présentations du programme dans différentes instances communautaires, comme le conseil des usagers de chaque centre de soins primaires où les patients exposent leurs problèmes et participent à la conception et à la proposition de pratiques et de services de santé.

Groupe d'intervention

Entretien initial :

Avec les données obtenues lors de l'étude pilote, cet entretien devrait durer au maximum 30 minutes. La structure suivante sera suivie :

• Examen des dossiers cliniques et du registre de la pharmacie. Ceci doit être effectué au préalable par le pharmacien et doit être utilisé pour compléter avant l'entretien certaines des informations du patient dans le registre, telles que les problèmes de santé, les ordonnances, les tests de laboratoire et toute autre information pertinente.
• Lors du premier entretien, le pharmacien appliquera l'enquête Morisky-green de quatre questions pour déterminer l'observance médicamenteuse et l'enquête EuroQoL 5D-3L pour déterminer la qualité de vie perçue.
• Examen complet des médicaments apportés par le patient, y compris les médicaments sur ordonnance et les médicaments auto-administrés. De plus, des informations sur l'utilisation de chaque médicament seront évaluées lors de l'entretien, telles que l'observance thérapeutique, la connaissance du médicament, la raison de la prescription, les signes ou symptômes d'effets indésirables des médicaments (EIM), entre autres informations.
• Toute autre information pertinente sera enregistrée et le pharmacien devra effectuer une revue de l'entretien pour résumer les sujets d'intérêt et recevoir toute information supplémentaire que le patient juge pertinente et qui n'a pas été prononcée auparavant.

L'invitation aux prochains entretiens doit être faite à la fin de chaque séance et programmée en fonction de leur renouvellement de prescription, afin d'augmenter l'adhésion au programme et de confirmer le rendez-vous avec le patient. Toutes les informations recueillies lors du premier entretien seront enregistrées dans le profil MRF. Après l'analyse initiale, le patient sera classé en phase de compensation ou de suivi.

Étape d'indemnisation

Tous les patients seront classés dans cette étape s'ils ne sont pas contrôlés dans leur hypertension, diabète sucré de type 2 ou dyslipidémies, pour évaluer le risque plus élevé de complications cardiovasculaires. Ces patients auront un plus grand nombre d'entrevues et d'interventions, jusqu'à ce qu'ils parviennent à contrôler leur maladie ou que le pharmacien décide que le problème ne peut être résolu en soins de santé primaires. La fréquence des rendez-vous sera la suivante :

• Hypertension non contrôlée : les entretiens et les interventions auront lieu tous les 7 à 14 jours jusqu'à l'atteinte de l'objectif de tension artérielle. Cela nécessitera une collaboration étroite avec les médecins et les infirmières. Une fois l'objectif atteint, le patient passera à l'étape de suivi.
• Diabète de type 2 non contrôlé : les entretiens et les interventions se feront tous les 7 à 14 jours jusqu'à l'atteinte de l'objectif glycémique, contrôlé par les valeurs à jeun et la glycémie capillaire dans les 7 jours suivants. Après une première atteinte des valeurs normales, le patient aura un rendez-vous tous les 30 jours. Ce n'est qu'avec la confirmation d'une valeur d'HbA1c inférieure à la limite acceptée que le patient poursuivra l'étape de suivi.
• Dyslipidémies non contrôlées : entretiens et interventions toutes les 4 à 6 semaines, jusqu'à l'atteinte des objectifs lipidiques. Une fois l'objectif atteint, le patient sera redirigé vers l'étape de suivi.
• Cas particuliers : les patients chez qui un effet indésirable modéré ou sévère est suspecté, ou ceux qui présentent une interaction pharmacologique définie comme pertinente par la littérature, recevront des entretiens et des interventions tous les 7 à 14 jours jusqu'à ce que le problème soit traité. Après cela, le patient sera transféré à l'étape de suivi.

Étape de suivi

Tous les patients qui sont contrôlés dans les problèmes de santé décrits précédemment seront classés dans la phase de suivi, avec des entretiens tous les quatre mois.

Les patients peuvent être déplacés entre les deux étapes si nécessaire et seront constamment évalués dans leurs résultats de laboratoire, leurs signes vitaux et cliniques et leurs symptômes. Indépendamment du stade du patient, toutes les enquêtes doivent être complétées tous les deux mois.

Phase d'étude et d'évaluation

Cette phase consiste en une analyse complète des médicaments utilisés par le patient, en passant en revue les aspects de nécessité, d'efficacité et de sécurité.

Selon les données de l'étude pilote, cette phase devrait durer environ 30 minutes. Après une analyse de la pharmacothérapie du patient, un plan d'action doit être élaboré. Si cela nécessite un changement de prescription, il faut en discuter avec un médecin. Si un plan éducatif est élaboré, il peut être mis en œuvre directement. Ce processus devrait durer environ 30 minutes et pourrait être développé par un médecin désigné du centre de santé ou par des rendez-vous avec chaque médecin responsable de chaque patient.

Effets indésirables des médicaments (EIM)

Un dépistage pour identifier les ADR sera réalisé à chaque entretien par groupe thérapeutique et ADR attendu chez le patient. Dans cette étude, les ADR seront classés comme suit :

Type selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS):

• R : Effets accrus et exagérés de l'action pharmacologique du médicament (comme l'hypotension avec des médicaments antihypertenseurs).
• B : Bizarre, effet indésirable indésirable qui ne peut être expliqué par le mécanisme d'action des médicaments (comme les réactions allergiques ou le syndrome de Steven-Johnson).
• C : Chronique, associée à une utilisation prolongée du médicament (comme la dépendance aux benzodiazépines).
• D : Retardé, comme la malignité ou les effets tératogènes.
• E : Utilisation finale, associée à un effet résiduel après la suspension du médicament (comme un effet rebond).

Causalité par l'algorithme de Naranjo :

• Précis
• Probable
• Possible
• Peu probable

Gravité classée par l'OMS :

• Léger : manifestations cliniques bénignes ne nécessitant pas d'intervention thérapeutique ni d'arrêt du médicament.
• Modéré : manifestations cliniques importantes qui ne mettent pas en danger la vie du patient, mais qui nécessitent l'arrêt du médicament ou des interventions thérapeutiques supplémentaires.
• Sévère : manifestations cliniques importantes qui menacent la vie du patient et nécessitent l'arrêt immédiat du médicament et des interventions thérapeutiques urgentes.

Chaque effet indésirable suspecté doit être signalé au système chilien de pharmacovigilance en ligne (RED-RAM) de l'Institut de santé publique du Chili.

Entretiens de suivi

Les entretiens de suivi sont définis comme tout entretien après le premier, et peuvent être en phase de compensation ou de suivi. Avec les données de l'étude pilote, les entretiens de suivi devraient durer environ 20 minutes.

Registre des temps de phase

Toutes les phases doivent être chronométrées et doivent être enregistrées par le pharmacien pour déterminer la durée du processus de MRF. Les activités chronométrées minimales doivent être :

• Examen préalable des dossiers cliniques.
• Chaque entretien.
• Il est temps d'enregistrer toutes les données.
• Temps passé à étudier le patient et à élaborer le plan d'action.
• Heure de la rencontre avec le médecin.

Les examens de laboratoire seront considérés comme valides s'ils ne datent pas de plus de six semaines -trois mois à HbA1c-. Chaque pharmacien doit gérer les commandes d'examens selon les politiques de son propre centre de soins primaires.

Groupe de contrôle

Le groupe témoin recevra les soins habituels, avec l'attention clinique de professionnels de la santé comme les infirmières, les médecins et les diététistes, la dispensation des médicaments par les techniciens de l'unité de pharmacie et la consultation du pharmacien si le patient le demande. Si un problème de médication est détecté chez un patient, celui-ci sera signalé aux responsables du centre de santé afin qu'il puisse recevoir les soins habituels. Chaque patient doit avoir des entretiens tous les deux mois, avec sept points de comparaison avec le groupe d'intervention. Lors de chaque entretien, le pharmacien enregistrera les signes vitaux, les médicaments et les problèmes de santé du patient ; l'adhésion aux médicaments sera mesurée par le test Morisky-Green à quatre questions et la qualité de vie par les tests EuroQoL 5D-3L. Le temps passé à l'entretien doit être enregistré. Selon l'étude pilote, il devrait être d'environ 15 minutes.

Évaluation économique

Perspective de l'étude L'étude sera analysée du point de vue du ministère chilien de la Santé (MINSAL). Nous avons choisi de l'utiliser, car les CESFAM sont des institutions financées par des fonds publics et devraient développer leurs services conformément aux politiques publiques du MINSAL.

Par conséquent, tous les coûts liés à l'intervention qui seront inclus doivent être ceux liés au budget public, par exemple, le coût de mise en œuvre du service, le coût de développement de l'intervention et tout autre coût lié au financement public.

Les comparateurs MRF seront comparés aux soins usuels tels que définis ci-dessus. Horizon temporel Les coûts et bénéfices seront évalués sur un an afin d'éviter tout biais lié à la saison et d'obtenir des changements significatifs dans la qualité de vie, le nombre de rendez-vous médicaux, les visites aux urgences et les hospitalisations, entre autres.

Taux de remise

La remise ne sera pas appliquée en raison de la prolongation de l'étude (un an) ; le taux d'actualisation sera donc de 0 %.

Choix des résultats de santé

Les avantages seront mesurés par QALY (Quality Adjusted Life Year) . Cette analyse est largement utilisée car elle reflète la perception personnelle de la qualité de vie du patient par le biais d'enquêtes prenant également en compte la quantité de vie gagnée avec ces valeurs. Pour le calcul des QALY, nous utiliserons la méthode de l'aire sous la courbe ajustée par régression (AUC) pour contrôler les différences dans les valeurs moyennes initiales.

Cette approche permet la comparaison avec d'autres technologies de la santé qui utilisent également QALY comme mesure des avantages.

Mesure de l'efficacité

La mesure de l'efficacité est décrite ci-dessus. Mesure et évaluation des résultats basés sur les préférences La qualité de vie des patients sera estimée à l'aide du test d'enquête EuroQoL 5D. Les patients détermineront leur propre perception de la qualité de vie, à la fois dans un système descriptif et général avec une échelle visuelle analogique (EVA). Le système descriptif comporte cinq dimensions (mobilité, soins personnels, activités quotidiennes, douleur et anxiété/dépression); chacun a trois niveaux de gravité. Dans cette section de l'enquête, le patient doit sélectionner le niveau de gravité en fonction de sa perception ce jour-là. Dans le système VAS, le patient doit définir sa perception personnelle de sa santé, en l'échelonnant sur une échelle de 0 à 100, 0 décès et 100 étant le meilleur état de santé possible.

Estimation des ressources et des coûts

Les ressources et les coûts seront évalués tout au long de l'année d'études. Conformément à l'approche perspective du MINSAL, nous évaluerons les éléments suivants :

• Investissement initial:

  • Ressource : temps de formation des pharmaciens pour l'étude.
  • Coûts : valeur par heure passée dans le programme de formation (déterminé par l'entité académique).
• Temps de travail du pharmacien (minutes), mesuré en pesos chiliens (CLP). • Ressource : temps passé dans le service.

Temps passé dans chaque phase du service :

• Entretien initial.
• Étude et évaluation.
• Intervention auprès du médecin.
• Intervention auprès du patient.
• Entretiens de suivi.
• Rien d'autre. o Coût : salaire du pharmacien.

Les pharmaciens sont payés selon la loi chilienne numéro 19.378, qui fait référence et implique les professionnels de la santé primaire, et détermine différentes catégories et niveaux pour un travail à temps plein (44 heures par semaine) :

• Catégories :
• R : Médecins, Pharmaciens, Biochimistes et Dentistes.
• B : Autres professionnels comme les infirmières, les diététistes et les physiothérapeutes, entre autres.
• C : techniciens supérieurs.
• D : techniciens moyens.
• E : Personnel administratif.
• F : personnel de nettoyage et autres.
• Chaque employé commence au niveau 15 avec un salaire fixe qui peut être augmenté de deux conditions : le temps (tous les deux ans) et la formation -en suivant des cours dans un domaine connexe-. Lorsqu'un employé remplit ces deux conditions, il accède au niveau supérieur.
• Les salariés diplômés bénéficient d'une augmentation de leur salaire. Il varie en fonction de la durée du diplôme (entre 5 et 15%).

Le gouvernement chilien fixe le salaire minimum chaque année, mais permet à chaque municipalité de déterminer ses propres salaires tant qu'ils sont supérieurs au minimum. Par conséquent, le salaire de chaque municipalité sera utilisé pour l'analyse.

Il existe des bonifications accordées par les municipalités pour différentes responsabilités. Ces bonifications ne seront pas prises en compte car elles ne représentent pas de surcoût pour l'intervention.

• Médicaments :
• Ressource : quantité de médicaments dispensés pendant la durée de l'étude obtenue à partir des dossiers de chaque centre de soins primaires.
• Coût : les prix des médicaments sont déterminés selon le centre d'approvisionnement national chilien (CENABAST en espagnol).
• Visites d'urgence : enregistrées l'année précédant l'étude et pendant l'intervention.
• Ressource : Dossiers d'urgence de l'hôpital, obtenus auprès de chaque hôpital.
• Hospitalisations : enregistrées l'année précédant l'étude et pendant l'intervention.
• Ressource : nombre d'admissions à l'hôpital, obtenu auprès de chaque hôpital.
• Coûts : Le MINSAL a des prix fixes selon le diagnostic appelé GRD (diagnostic lié au groupe).

Cette information sera utilisée pour déterminer si le patient a été admis pour un problème lié au médicament (DRP). L'évaluation sera menée par trois médecins, spécialistes en médecine interne selon les méthodes de Malet-Larrea et.al. Les informations suivantes sur le patient seront fournies aux évaluateurs :

• Âge.
• Genre.
• Problèmes de santé.
• État des problèmes de santé.
• Médicaments prescrits.
• GRD.

Les spécialistes en médecine interne répondront oui ou non ; s'il considère que la cause de l'hospitalisation était un DRP. Deux réponses oui sont nécessaires pour établir une causalité positive. L'indice kappa de Cohen déterminera l'accord entre les évaluateurs et l'indice kappa de Fleiss sera utilisé pour la fiabilité de l'accord entre tous les évaluateurs

• Pharmacien Facilitateur
• Ressource : temps passé dans les transports entre les visites, planification et intervention auprès de chaque pharmacien participant à l'étude et enregistrement de la démarche.
• Coût : Les coûts FAPHA seront déterminés par leurs propres salaires.

Monnaie, date de prix et conversion Les coûts et les ressources seront mesurés en 2017 et 2018. Toutes les analyses seront réalisées en CLP. L'année 2019 sera utilisée comme année de référence.

L'ICER (rapport coût-efficacité différentiel) sera déterminé pour chaque scénario, en actualisant le coût et les avantages des soins habituels du groupe d'intervention selon la formule suivante : ICER = (Coûts d'intervention - Coûts de contrôle) / (QALY d'intervention - QALY de contrôle) L'incertitude sera déterminée par bootstrap pour évaluer la variabilité des résultats en effectuant des estimations non paramétriques dans 5000 cas différents. Les résultats du bootstrapping seront visualisés dans un diagramme de rentabilité et une courbe d'acceptabilité pour différents prix QALY. Tous les patients qui terminent les quatre entretiens seront pris en compte dans l'analyse.