Farmaseutin johtama lääkityskatsaus perushoidon sydän- ja verisuonisairauksien iäkkäiden aikuispotilaiden seurantaan. (POLARIS)

Tämän tutkimuksen hyväksyivät Metropolitan Southeastern Health Servicen eettinen komitea ja Sydneyn teknillisen yliopiston (UTS) Human Research Ethics Committee (HREC). Kaikki potilaat pakotetaan allekirjoittamaan tietoinen suostumusasiakirja ennen ensimmäistä haastattelua, jossa selitetään, että he voivat poistua tutkimuksesta milloin tahansa ilman rangaistusta tai perusteluja. Kaikki tiedot koodataan ja tallennetaan ilman henkilökohtaisia ​​tietoja Chilen lain 19 628 henkilötietojen suojaamiseksi ja 20 584 potilaiden oikeuksien ja velvollisuuksien mukaisesti.

Otoskoko ja häviöt

Otoskoko laskettiin maalis-heinäkuussa 2017 tehdyn pilottitutkimuksen tiedoilla. Vaikutuskoko määritettiin sepelvaltimotautiriskin pienenemisen perusteella (0,324). Klusterin koko oli 24, klusterointivaikutus 1,57, ohjaus-interventiosuhde 1:1, tilastollisen tehon 80 % ja tyypin I virhe 5 %. Oletettiin 20 prosentin poistumisasteeksi. Näillä tiedoilla laskettu otoskoko oli 576, 288 potilasta ja 11-12 klusteria kussakin tutkimusryhmässä.

Lisäksi perusterveydenhuollon keskukset rekrytoivat osallistujia kunkin ikääntyneiden (OA) osuuden mukaan sydän- ja verisuonitautien hoitoohjelmaan (espanjaksi PSCV). Jos keskus kerää yli 10 % koko väestöstä, keskuksen on rekrytoitava 10 % kyseisen ryhmän otoksesta.

Opintojen rakenne

Tässä tutkimuksessa on kaksi vaihetta: ensimmäinen vaihe on osallistuvan proviisorin valmistelu interventioryhmään ja toinen vaihe on kenttätyön kehittäminen.

Interventioryhmän proviisorien koulutus koostuu 15 tunnin mittaisista teoriassa ja käytännössä kehitetyistä aiheista, jotka keskittyvät kliinisten tapausten ratkaisemiseen. Aiheina tulee olemaan:

• Opiskelumenetelmät.
• Proviisorin ja lääkärin ja apteekkihenkilökunnan suhde.
• Elintoimintojen mittaaminen (verenpaine, sydämen taajuus, painon ja pituuden määritys, vyötärön ympärysmitta ja kapillaarinen glykemia).
• Kommunikaatiokyky ja terveyskasvatus.
• Geriatrian farmakoterapia verenpainetaudissa, tyypin 2 diabeteksessa ja dyslipidemioissa.

Kontrolliryhmä valmistetaan vain vitaalien ja kyselysovelluksen hallinnassa.

Fasilitaattori apteekki

Facilitator Pharmacist (FAPHA) ovat proviisoreja, jotka on koulutettu MRF- ja ammattimaisten lääkepalvelujen implantointiin. Sen päätavoitteena on tehdä systemaattinen arviointi Polaris-ohjelman MRF-palvelun implantaatiotekijöistä, jotka ovat positiivisia -fasilitaattoreita- tai negatiivisia -esteitä- ja tukea palvelua tarjoavia apteekkeja kussakin yksittäisessä keskustassa ja kunnassa. Jokaista apteekkia valvoo FAPHA, joka suorittaa viikoittain arvioinnin alkuvaiheessa ja sen jälkeen kuukausittain seurantajakson aikana.

Jokainen FAPHA koulutetaan:

• Lääkearviointi ja seuranta.
• Vanhusten kroonisten sairauksien lääkehoito.
• Lääkepalvelun implantaatiotekijöiden analyysi.
• Interventiostrategiat esteiden ylittämiseksi ja ohjaajien lisäämiseksi.

FAPHA:n päätoiminnot ovat:

• Edistää yhteistyötä jokaisen apteekin ja perheterveyskeskuksen (espanjaksi CESFAM) tai kunnan viranomaisten välillä.
• Tunnistaa esteiden syyt ja palvelun edistäjät perusterveydenhuollossa.
• Lisää ja levittää fasilitaattoreita perusterveydenhuoltokeskusten välillä.
• Esteiden voittamiseksi toteuttamalla erityisiä toimintasuunnitelmia kussakin perusterveydenhuollossa.
• Toteuttaa MRF-palvelun toteutus Polaris-menetelmän mukaisesti.
• Rekisteröi prosessi ja analyysi vastaavaan tietolehteen.

Lääkearviointi ja seuranta (MRF)

MRF suoritetaan tätä tutkimusta varten kehitettyjen Polaris-menetelmien mukaisesti. Jokaista osallistujaa haastatellaan vähintään seitsemän kertaa ja mahdollisesti enemmänkin interventioryhmässä.

Palvelutarjous

MRF-palvelua tarjotaan kahdella tasolla:

• Terveyspalvelu ja kunnat: Tutkintaryhmä esittelee ohjelman jokaiselle terveysviranomaiselle ja jokaiselle kunnalle (kunkin terveyskeskuksen ja terveysviranomaisten johtajat).
• CESFAM: kyseisen keskuksen apteekkari esittelee ohjelman kaikille terveydenhuollon ammattilaisille kussakin CESFAMissa. Tarvittaessa nimetty FAPHA voi tukea tätä pääapteekkihenkilökunnan avulla.

Kutsu palveluun

Potilaiden rekrytointiin voidaan käyttää erilaisia ​​menetelmiä ja niitä verrataan. Tämä määräytyy kunkin terveyskeskuksen resurssien saatavuuden mukaan. Jokainen menetelmä edellyttää, että tutkimukseen osallistujat menevät jokaiseen haastatteluun kaikkien lääkkeiden kanssa.

Ehdotetut menetelmät ovat:

• Perusterveydenhuollon asiakaspalvelu: kutsun osallistua tutkimukseen tekee kunkin keskuksen asiakaspalvelu. Tutkijaryhmä valmistelee käsikirjoituksen hallintohenkilölle rekrytointiin ja luettelon rekrytoitavista potilaista puhelimitse.
• Apteekkiyksikkö: potilaat rekrytoidaan apteekkiyksikköön kunkin osallistuvan apteekin toimesta. Tämä tehdään spontaanilla rekrytoinnilla luovutushetkellä. Tässä tapauksessa jokaisen osallistujan tulee allekirjoittaa tietoinen suostumusasiakirja.
• Muiden ammattilaisten lähete: potilaat voidaan kutsua palveluun apteekkiin lähetteellä, jos he täyttävät mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit.

Palvelusta suositellaan tiedottamista yhteisölle tekemällä esityksiä ohjelmasta eri paikkakunnilla, kuten kunkin perusterveydenhuollon käyttäjäneuvostossa, jossa potilaat esittelevät ongelmansa ja osallistuvat terveyskäytäntöjen ja -palveluiden suunnitteluun ja ehdottamiseen.

Interventioryhmä

Alkuhaastattelu:

Pilottitutkimuksen aikana saaduilla tiedoilla tämän haastattelun tulisi kestää enintään 30 minuuttia. Noudatetaan seuraavaa rakennetta:

• Katsaus kliinisiin asiakirjoihin ja apteekkirekisteriin. Proviisorin tulee tehdä tämä etukäteen, ja sitä tulee käyttää ennen haastattelua joidenkin rekisterissä olevien potilastietojen, kuten terveysongelmien, reseptien, laboratoriotestien ja muiden asiaankuuluvien tietojen täydentämiseen.
• Ensimmäisessä haastattelussa apteekki käyttää neljän kysymyksen Morisky-green-kyselyä lääkityksen noudattamisen määrittämiseen ja EuroQoL 5D-3L -kyselyä elämänlaadun määrittämiseen.
• Täydellinen tarkastelu potilaan tuomista lääkkeistä, mukaan lukien reseptilääkkeet ja itseannostelevat lääkkeet. Lisäksi haastattelussa arvioidaan kunkin lääkkeen käyttöä koskevia tietoja, kuten lääkehoitoa, tietoa lääkkeestä, reseptin syytä, haittavaikutusten (ADR) merkkejä tai oireita.
• Kaikki muut asiaankuuluvat tiedot rekisteröidään, ja apteekkihenkilökunnan on suoritettava haastattelun tarkistus tehdäkseen yhteenvedon kiinnostavista aiheista ja saadakseen lisätietoa, jota potilas pitää tarpeellisena ja jota ei ole aiemmin puhuttu.

Kutsu seuraaviin haastatteluihin tulee tehdä jokaisen istunnon päätteeksi ja suunnitella reseptimäärän mukaan, jotta ohjelmaan sitoutuminen lisääntyisi ja tapaaminen potilaan kanssa voidaan vahvistaa. Kaikki ensimmäisessä haastattelussa kerätyt tiedot rekisteröidään MRF-profiiliin. Alkuanalyysin jälkeen potilas luokitellaan korvaus- tai seurantavaiheeseen.

Korvausvaihe

Kaikki potilaat luokitellaan tähän vaiheeseen, jos heidän verenpaineensa, tyypin 2 diabeteksensa tai dyslipidemiansa eivät ole hallinnassa, jotta voidaan arvioida suurempi kardiovaskulaaristen komplikaatioiden riski. Näillä potilailla on enemmän haastatteluja ja interventioita, kunnes he saavat sairautensa hallintaan tai apteekki päättää, ettei ongelmaa voida ratkaista perusterveydenhuollossa. Tapaamisten tiheys on seuraava:

• Hallitsematon hypertensio: haastatteluja ja interventioita tehdään 7-14 päivän välein, kunnes verenpainetavoite saavutetaan. Tämä edellyttää tiivistä yhteistyötä lääkäreiden ja sairaanhoitajien kanssa. Kun tavoite on saavutettu, potilas jatkaa seurantavaiheessa.
• Hallitsematon tyypin 2 diabetes: haastattelut ja interventiot tehdään 7-14 päivän välein, kunnes glykeeminen tavoite saavutetaan. Paastoarvot ja kapillaariglykemia seuraavien 7 päivän aikana kontrolloidaan. Alkuperäisten normaaliarvojen saavuttamisen jälkeen potilaalla on tapaaminen 30 päivän välein. Vasta kun HbA1c-arvo on vahvistettu hyväksytyn rajan alapuolella, potilas jatkaa seurantavaiheessa.
• Hallitsemattomat dyslipidemiat: haastattelut ja interventiot 4-6 viikon välein, kunnes lipiditavoitteet saavutetaan. Kun tavoite on saavutettu, potilas johdetaan seurantavaiheeseen.
• Erikoistapaukset: potilaat, joilla epäillään kohtalaista tai vaikeaa haittavaikutusta tai joilla on kirjallisuuden mukaan relevantiksi määritelty farmakologinen yhteisvaikutus, saavat haastatteluja ja interventioita 7–14 päivän välein, kunnes ongelma on ratkaistu. Tämän jälkeen potilas johdetaan seurantavaiheeseen.

Seurantavaihe

Kaikki potilaat, jotka ovat hallinnassa aiemmin kuvatuissa terveysongelmissa, luokitellaan seurantavaiheessa neljän kuukauden välein haastatteluilla.

Potilaita voidaan tarvittaessa siirtää molempien vaiheiden välillä ja heidän laboratoriotuloksiaan, elintoimintojaan ja kliinisiä merkkejä ja oireita arvioidaan jatkuvasti. Potilaan vaiheesta riippumatta kaikki tutkimukset on suoritettava kahden kuukauden välein.

Opinto- ja arviointivaihe

Tämä vaihe koostuu potilaan käyttämien lääkkeiden kattavasta analyysistä, jossa tarkastellaan tarpeellisuutta, tehoa ja turvallisuutta.

Pilottitutkimuksen tietojen mukaan tämän vaiheen tulisi kestää noin 30 minuuttia. Potilaan lääkehoidon analyysin jälkeen on laadittava toimintasuunnitelma. Jos se vaatii reseptin muutosta, siitä on keskusteltava lääkärin kanssa. Jos koulutussuunnitelma laaditaan, se voidaan toteuttaa suoraan. Tämän prosessin tulisi kestää noin 30 minuuttia, ja se voidaan kehittää terveyskeskuksen nimeämän lääkärin kautta tai tapaamisten kautta kunkin potilaan vastuuhenkilön kanssa.

Lääkkeiden haittavaikutukset (ADR)

Seulonta haittavaikutusten tunnistamiseksi suoritetaan jokaisessa haastattelussa terapeuttisen ryhmän ja potilaan odotetun ADR:n mukaan. Tässä tutkimuksessa ADR luokitellaan seuraavasti:

Tyyppi Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan:

• V: Lääkkeen farmakologisen vaikutuksen lisääntyneet, liioitellut vaikutukset (kuten hypotensio verenpainelääkityksen kanssa).
• B: Outo, ADR, jota ei voida selittää lääkkeiden vaikutusmekanismilla (kuten allergiset reaktiot tai Steven-Johnsonin oireyhtymä).
• C: Krooninen, joka liittyy lääkkeen pitkäaikaiseen käyttöön (kuten bentsodiatsepiiniriippuvuus).
• D: Viivästynyt, kuten pahanlaatuisuus tai teratogeeniset vaikutukset.
• E: Loppukäyttö, johon liittyy jäännösvaikutus lääkkeen suspension jälkeen (kuten rebound-vaikutus).

Syy-yhteys Naranjon algoritmin kautta:

• Ehdoton
• Todennäköistä
• mahdollista
• Epätodennäköistä

WHO:n luokittelema vakavuus:

• Lievä: lieviä kliinisiä oireita, jotka eivät vaadi terapeuttista interventiota tai lääkkeen keskeyttämistä.
• Keskivaikea: merkittävät kliiniset ilmenemismuodot, jotka eivät vaaranna potilaan henkeä, mutta jotka vaativat lääkkeen keskeyttämistä tai lisähoitotoimenpiteitä.
• Vakava: tärkeä kliininen ilmentymä, joka uhkaa potilaan elämää ja vaatii välitöntä lääkkeen keskeyttämistä ja kiireellisiä terapeuttisia toimenpiteitä.

Jokaisesta epäillystä haittavaikutuksesta on ilmoitettava Chilen kansanterveysinstituutin Chilen lääketurvatoiminnan online-järjestelmään (RED-RAM).

Jatkohaastattelut

Seurantahaastatteluksi määritellään mikä tahansa haastattelu ensimmäisen jälkeen, ja ne voivat olla korvaus- tai seurantavaiheessa. Pilottitutkimuksen tiedoilla seurantahaastattelujen tulisi kestää noin 20 minuuttia.

Vaiheaikojen rekisteröinti

Kaikkien vaiheiden tulee olla ajoitettuja, ja apteekin on rekisteröitävä ne MRF-prosessin keston määrittämiseksi. Minimiaikaisten toimintojen tulee olla:

• Edellinen katsaus kliinisistä tietueista.
• Jokainen haastattelu.
• Aika rekisteröidä kaikki tiedot.
• Potilaan tutkimiseen ja toimintasuunnitelman laatimiseen käytetty aika.
• Tapaamisaika lääkärin kanssa.

Laboratoriotutkimukset katsotaan päteviksi, jos ne ovat enintään kuusi viikkoa vanhemmat - kolme kuukautta HbA1c:hen. Jokaisen apteekin tulee hoitaa koetilaukset omien perusterveydenhuollon käytäntöjensä mukaisesti.

Kontrolliryhmä

Kontrolliryhmä saa tavanomaista hoitoa, johon kuuluu terveydenhuollon ammattilaisten, kuten sairaanhoitajien, lääkäreiden ja ravitsemusterapeuttien, kliinistä huomiota, apteekkiyksikön teknikot jakavat lääkkeitä ja apteekin konsultit, jos potilas sitä vaatii. Jos potilaalla havaitaan lääkitysongelma, siitä ilmoitetaan terveyskeskuksen esimiehille, jotta hän voi saada normaalia hoitoa. Jokaisella potilaalla on oltava kahden kuukauden välein haastattelu, jossa on seitsemän vertailukohtaa interventioryhmään. Jokaisessa haastattelussa apteekki rekisteröi potilaan vitaalit, lääkkeet ja terveysongelmat; lääkityksen sitoutumista mitataan neljällä kysymyksellä Morisky-Green-testi ja QoL EuroQoL 5D-3L -testeillä. Haastatteluun käytetty aika on rekisteröitävä. Pilottitutkimuksen mukaan sen pitäisi olla noin 15 minuuttia.

Taloudellinen arviointi

Tutkimuksen näkökulma Tutkimusta analysoidaan Chilen terveysministeriön (MINSAL) näkökulmasta. Valitsimme käyttää tätä, koska CESFAM ovat julkisesti rahoitettuja instituutioita ja niiden tulee kehittää palvelujaan MINSALIN julkisten käytäntöjen mukaisesti.

Siksi kaikkien interventioon liittyvien kustannusten, jotka otetaan mukaan, tulee olla julkiseen budjettiin liittyviä, esimerkiksi palvelun toteutuskustannukset, intervention kehittämiskustannukset ja muut julkiseen rahoitukseen liittyvät kustannukset.

Vertailua MRF:ää verrataan yllä määriteltyyn tavanomaiseen hoitoon. Aikahorisontti Kustannukset ja hyödyt arvioidaan vuoden ajan, jotta vältetään sesonkiin liittyvä harha ja saadaan aikaan merkittäviä muutoksia mm. elämänlaadussa, lääkärin vastaanotoissa, päivystyskäynneissä ja sairaalahoidoissa.

Alennus

Alennusta ei sovelleta opiskelun pidentämisen (yksi vuosi) vuoksi; siksi diskonttokorko on 0 %.

Terveystulosten valinta

Edut mitataan QALY:n (Quality Adjusted Life Year) avulla. Analyysi on laajalti käytetty, koska se heijastaa henkilökohtaista käsitystä potilaan elämänlaadusta kyselyn kautta ottaen huomioon myös näillä arvoilla saavutetun elämän määrän. QALY-arvojen laskemiseen käytämme regressiokorjattua käyrän alla olevaa pinta-alaa (AUC) -menetelmää kontrolloidaksemme eroja alkuperäisissä keskiarvoissa.

Tämä lähestymistapa mahdollistaa vertailun muihin terveysteknologioihin, jotka myös käyttävät QALY:tä hyödyn mittana.

Tehokkuuden mittaus

Tehokkuuden mittaaminen on kuvattu edellä. Preferenssiperusteisten tulosten mittaaminen ja arvostaminen Potilaiden elämänlaatua arvioidaan EuroQoL 5D -kyselytutkimuksen avulla. Potilaat määrittävät oman QoL-näkemyksensä sekä kuvaavassa että yleisessä järjestelmässä Visual Analog Scale (VAS) -asteikolla. Kuvaavalla järjestelmällä on viisi ulottuvuutta (liikkuvuus, henkilökohtainen hoito, päivittäiset toimet, kipu ja ahdistus/masennus); jokaisella on kolme painovoiman tasoa. Kyselyn tässä osiossa potilaan tulee valita painovoiman taso sen mukaan, millainen hänen havaintonsa kyseisenä päivänä on. VAS-järjestelmässä potilaan on määriteltävä oma terveyskäsityksensä asteikolla 0-100, jolloin 0 kuolema ja 100 on paras mahdollinen terveydentila.

Resurssien ja kustannusten arvio

Resurssit ja kustannukset arvioidaan opintovuoden aikana. MINSAL-näkökulman mukaisesti arvioimme seuraavat asiat:

• Alkusijoitus:

  • Resurssi: proviisorien koulutusaika tutkimukseen.
  • Kustannukset: arvo koulutusohjelmassa käytettyjen tuntien mukaan (akateemisen tahon määrittelemä).
• Farmaseutin työaika (minuutteina), mitattuna Chilen pesoina (CLP). • Resurssi: palvelussa käytetty aika.

Palvelun kussakin vaiheessa käytetty aika:

• Alkuhaastattelu.
• Tutkimus ja arviointi.
• Väliintulo lääkärin kanssa.
• Interventio potilaan kanssa.
• Jatkohaastattelut.
• Mitään muuta. o Kustannukset: Farmaseutin palkka.

Farmaseutit saavat palkkaa Chilen lain numero 19.378 mukaan, joka koskee ja koskee perusterveydenhuollon ammattilaisia ​​ja jossa määritellään eri luokat ja tasot kokopäivätyölle (44 tuntia viikossa):

• Luokat:
• V: Lääkärit, farmaseutit, biokemistit ja hammaslääkärit.
• B: Muut ammattilaiset, kuten sairaanhoitajat, ravitsemusterapeutit ja fysioterapeutit.
• C: huipputason teknikot.
• D: Keskitason teknikot.
• E: Hallintohenkilöstö.
• F: siivoushenkilöstö ja muut.
• Jokainen työntekijä aloittaa tasolta 15 kiinteällä palkalla, jota voidaan korottaa kahdella vaatimuksella: aika (kahden vuoden välein) ja koulutus -pitämällä kursseja asiaan liittyvällä alalla-. Kun työntekijä täyttää nämä kaksi vaatimusta, hän etenee ylemmälle tasolle.
• Työntekijät, joilla on tutkinto, saavat palkankorotuksen. Se vaihtelee tutkinnon keston mukaan (5-15 %).

Chilen hallitus vahvistaa minimipalkan joka vuosi, mutta antaa jokaisen kunnalle mahdollisuuden määrittää itse palkkansa, kunhan ne ovat vähimmäispalkkoja korkeammat. Siksi analyysissä käytetään kunkin kunnan palkkaa.

Eri tehtäviin on kuntien myöntämiä bonuksia. Näitä bonuksia ei oteta huomioon, koska ne eivät aiheuta interventioon lisäkustannuksia.

• Lääkkeet:
• Resurssi: kunkin perusterveydenhuollon asiakirjoista tutkimusajan aikana jaettujen lääkkeiden määrä.
• Kustannukset: lääkkeiden hinnat määräytyvät Chilen kansallisen toimituskeskuksen (espanjaksi CENABAST) mukaan.
• Hätäkäynnit: rekisteröity vuotta ennen tutkimusta ja toimenpiteen aikana.
• Resurssi: Sairaalan kiireelliset tiedot, hankittu kustakin sairaalasta.
• Sairaalahoito: rekisteröity vuotta ennen tutkimusta ja interventiovaiheessa.
• Resurssi: sairaalakäyntien määrä, joka on saatu kustakin sairaalasta.
• Kustannukset: MINSALilla on kiinteät hinnat diagnoosin mukaan, nimeltään GRD (ryhmäkohtainen diagnoosi).

Näitä tietoja käytetään sen määrittämiseen, onko potilas otettu hoitoon huumeongelman (DRP) takia. Arvioinnin suorittaa kolme sisätautien erikoislääkäriä Malet-Larrean ym. menetelmien mukaan. Arvioijille toimitetaan seuraavat tiedot potilaasta:

• Ikä.
• Sukupuoli.
• Terveysongelmia.
• Terveysongelmien tila.
• Määrätty lääkitys.
• GRD.

Sisätautien asiantuntijat vastaavat kyllä ​​tai ei; jos hän katsoo, että sairaalahoidon syynä oli DRP. Positiivisen syy-yhteyden määrittämiseksi tarvitaan kaksi kyllä-vastausta. Cohenin kappaindeksi määrittää arvioijien välisen sopimuksen ja Fleissin kappaindeksiä käytetään kaikkien arvioijien välisen sopimuksen luotettavuuteen

• Fasilitaattori apteekki
• Resurssi: käyntien välisessä kuljetuksissa käytetty aika, suunnittelu ja prosessin jokaisen proviisorin osallistujan kanssa puuttuminen sekä prosessin rekisteröinti.
• Kustannukset: FAPHA-kustannukset määräytyvät heidän omien palkkojensa mukaan.

Valuutta, hintapäivä ja muunto Kustannukset ja resurssit mitataan vuosina 2017 ja 2018. Kaikki analyysit tehdään CLP:ssä. Vuotta 2019 käytetään perusvuodena.

ICER (inkrementaalinen kustannustehokkuussuhde) määritetään kullekin skenaariolle diskonttaamalla tavanomaisen hoidon kustannukset ja hyödyt interventioryhmästä seuraavan kaavan mukaisesti: ICER = (intervention kustannukset - valvontakustannukset) / (intervention QALY - QALY of control) Epävarmuus määritetään bootstrappauksen avulla tulosten vaihtelevuuden arvioimiseksi suorittamalla ei-parametrisia arvioita 5000 eri tapauksessa. Bootstrapping-tulokset visualisoidaan kustannustehokkuuskaaviossa ja hyväksyttävyyskäyrässä eri QALY-hinnoille. Kaikki neljä haastattelua suorittaneet potilaat otetaan huomioon analyysissä.