急诊科感染的诊断 (DIAGNOSED)

化脓性病理学是我们急救服务中极为常见的咨询原因，每年每 100,000 名居民中有 50 至 95 例严重形式的发病率，并且估计每年持续增加 9%。 对这些患者进行早期准确诊断是临床医生面临的主要挑战，因为这种诊断将导致或多或少积极的医疗管理，对患者的发病率和死亡率产生直接影响。

2017 年 3 月的最新出版物彻底改变了脓毒症患者的定义，特别是消除了“严重脓毒症”的概念。 今天，当伴有器官衰竭时，患者可被归类为“感染”或“败血症”患者，或者当需要使用儿茶酚胺能支持以维持足够的血压时，被归类为“败血性休克”。 这三个诊断实体之间存在真正的疾病分类连续体，并且它们中的每一个都受到不断增长的院内死亡率的影响。 十分之一的患者在住院期间会从感染发展为败血症，3% 的败血症会发展为败血性休克，因此很容易理解快速筛查这些患者以阻止感染进展的价值。 因此，一旦这些患者到达急救服务中心，就对他们进行分流至关重要。

S.I.R.S 的标准，用于根据旧定义定义和分类脓毒症患者，在最后的建议中被完全放弃，因为缺乏特异性但也缺乏敏感性。 事实上，大量就诊于急诊科的非脓毒症患者在其护理的初始阶段至少有两项 SIRS 标准，因此很难将该评分用作可靠的诊断工具。

最新的建议建议使用另一种评分，即“脓毒症相关器官衰竭快速评估 (qSOFA) 评分”，以便及早发现有进展不佳风险的脓毒症患者。 这个分数很容易使用，因为它只考虑了三个标准：(i) 呼吸频率≥ 22 / min，(ii) 收缩压≤ 100 mmHg，(iii) 和患者对呼吸的警惕程度用格拉斯哥评分<15来评价。 如果存在，则每个标准按 1 分加权。 qSOFA ≥ 2 的分数被认为是阳性的，在这种情况下，必须通过优化其容量并在一小时内实施合适的抗生素治疗来快速管理患者。

然而，最近的文献强调了 qSOFA 评分对筛查脓毒症患者的敏感性非常低，根据研究，范围为 30% 至 60%。 这样的灵敏度值似乎不足以在急诊室正确筛查败血症患者。 一些作者甚至报道了 qSOFA 和 SIRS 的相似 AUC 分别为 0.72 和 0.73，以筛查严重的脓毒症患者，并得出结论认为放弃 SIRS 转而使用 qSOFA 的决定可能有点为时过早。

除了 qSOFA 之外，文献中描述的其他分数具有明显更高的敏感性，因此似乎更适合我们的日常实践。 其中包括 NEWS 分数或 RETTS 分数。

这些分数中的每一个都再次基于患者到达急诊室后立即记录的生命体征值，例如呼吸频率、心率、氧饱和度、体温、血压或患者的呼吸水平警觉。

一项针对急诊科 1535 名患者的前瞻性队列研究将 RETTS 评分与 qSOFA 评分进行了比较，显示 RETTS 评分的敏感性更高，值为 85%，而 qSOFA 的敏感性仅为 32%，用于筛查严重脓毒症患者符合“SEPSIS-2”定义。

最近发表于 2017 年 4 月的一项研究比较了 qSOFA、SIRS 和 NEWS，以预测紧急情况下脓毒症患者的死亡率或重症监护病房住院率。 qSOFA 评分再次显示出 54% 的低灵敏度，而 NEWS 评分 ≥ 8 的灵敏度为 67%。

迄今为止，一些研究比较了这些不同评分的预后贡献及其预测重症监护病房死亡率甚至住院的能力，但很少有研究以前瞻性方式对这些不同评分的敏感性和特异性感兴趣诊断急诊科“感染”患者的分数。 尽管这第一步似乎对于实施最合适的治疗策略至关重要，但今天，如果我们坚持建议，感染患者的诊断将完全基于医生的临床感觉。

因此，进行一项前瞻性、多中心队列研究似乎很有趣，以便能够在同一队列的急诊患者中比较这些不同评分（qSOFA、SIRS、NEWS 和 RETTS）的诊断性能关于是否存在感染。