Fertőzés DIAGNOSZTIKA a sürgősségi osztályon (DIAGNOSED)

A szeptikus patológia rendkívül gyakori ok a konzultációra sürgősségi szolgálatainknál, a súlyos formák éves incidenciája 100 000 lakosra vetítve 50-95 eset, és a becslések szerint évi 9%-os állandó növekedés. Ezeknek a betegeknek a korai és pontos diagnosztizálása nagy kihívást jelent a klinikus számára, mivel ez a diagnózis többé-kevésbé agresszív orvosi kezeléshez vezet, amely közvetlen következményekkel jár a beteg morbiditására és mortalitására.

A 2017. márciusi legújabb publikációk teljesen megváltoztatták a szeptikus beteg definícióját, különösen a „súlyos szepszis” fogalmának megszüntetésével. Napjainkban a páciens „fertőzött” vagy „szepszises” betegként sorolható be, ha társul szervi elégtelenség, vagy „szeptikus sokk”-nak, ha katekolaminerg támasztékot kell alkalmazni a megfelelő vérnyomás fenntartásához. Valódi nozológiai kontinuum van e három diagnosztikai entitás között, és mindegyiket beszennyezi a növekvő kórházon belüli mortalitás. Minden tizedik beteg a fertőzésből szepszissé fejlődik a kórházi kezelés során, a szepszis 3%-a pedig szeptikus sokkba megy át, így könnyen megérthető, hogy a fertőzés előrehaladásának megállítása érdekében milyen értékes a betegek gyors szűrése. Ezért elengedhetetlen ezen betegek osztályozása, amint sürgősségi ellátásra érkeznek.

Az S.I.R.S kritériumait, amelyeket a szepszisben szenvedő betegek régi definíció szerinti meghatározására és osztályozására használtak, az utolsó ajánlásokban a specifitás, de az érzékenység hiánya miatt teljesen elhagyták. Valójában a sürgősségi osztályon jelentkező, nem szeptikus betegek nagy része legalább két SIRS-kritériummal rendelkezik az ellátás kezdeti szakaszától kezdve, ami megnehezíti ennek a pontszámnak a megbízható diagnosztikai eszközként való használatát.

A legújabb ajánlások egy másik pontszám, a "Quick Sepsis Related Organis Failure Assesment (qSOFA) score" használatát javasolják annak érdekében, hogy korán felismerjék a szeptikus betegeket, akiknél fennáll a rossz előrehaladás veszélye. Ez a pontszám könnyen használható, mert csak három kritériumot vesz figyelembe, amelyek a következők: (i) a légzésszám ≥ 22/perc, (ii) a szisztolés vérnyomás ≤ 100 Hgmm, (iii) és a beteg éberségének szintje. értékelje a glasgow-i pontszámmal <15. Minden kritérium 1 ponttal jár, ha van. A qSOFA ≥2 pontszám pozitívnak tekinthető, és ebben az esetben a beteget gyorsan kezelni kell, optimalizálva a volémiát, és egy órán belül megfelelő antibiotikus kezelést kell alkalmazni.

A legújabb szakirodalom azonban kiemeli, hogy a szeptikus betegek szűrése során a qSOFA pontszám nagyon alacsony, a vizsgálatok szerint 30-60% között mozog. Az ilyen érzékenységi értékek nem tűnnek elegendőnek a szeptikus betegek megfelelő szűréséhez a sürgősségi osztályon. Egyes szerzők a qSOFA és a SIRS hasonló AUC-értékeiről számoltak be 0,72-nél, illetve 0,73-nál a súlyos szeptikus beteg szűrésére, és arra a következtetésre jutottak, hogy a SIRS-ről való qSOFA-kezelés elhagyására vonatkozó döntés kissé korai lehet.

A qSOFA mellett a szakirodalomban más pontszámok is láthatóan nagyobb érzékenységgel szerepelnek, így alkalmasabbnak tűnnek a mindennapi gyakorlatunkra. Köztük van a NEWS pontszám vagy a RETTS pontszám.

Ezen pontszámok mindegyike ismét a beteg sürgősségi osztályra érkezése után feljegyzett életjelek értékein alapul, mint például a légzésszám, a pulzusszám, az oxigénszaturáció, a hőmérséklet, a vérnyomás vagy a beteg légzési szintje. éberség.

A sürgősségi osztályokon 1535 beteg bevonásával végzett prospektív kohorsz-vizsgálat a RETTS-pontszámot a qSOFA-pontszámmal hasonlította össze, amely a RETTS-pontszám sokkal jobb érzékenységét mutatta 85%-os értékkel, míg a qSOFA-nál csak 32%, a súlyos szepszisben szenvedő betegek szűrésében. a "SEPSIS-2" definícióhoz.

Egy közelmúltban, 2017 áprilisában közzétett tanulmány a qSOFA, SIRS és NEWS összehasonlítását szolgálta, hogy előre jelezze a halálozást vagy a kórházi kezelések számát az intenzív osztályokon a szeptikus betegek vészhelyzetben. A qSOFA pontszám ismét alacsony, 54%-os érzékenységet mutatott, szemben a 8 ≥ NEWS-pontszám 67%-ával.

A mai napig számos tanulmány hasonlította össze e különböző pontszámok prognosztikai hozzájárulását és azt a képességüket, hogy előre jelezzék a halálozást vagy akár a kórházi kezelést az intenzív osztályokon, de nagyon kevés tanulmány foglalkozott prospektív módon e különböző pontszámok érzékenysége és specifitása iránt. pontok alapján diagnosztizálják a "fertőzött" betegeket a sürgősségi osztályokon. Míg ez az első lépés elengedhetetlennek tűnik a legmegfelelőbb terápiás stratégia megvalósításához, ma, ha ragaszkodunk az ajánlásokhoz, a fertőzött beteg diagnózisa kizárólag az orvos klinikai érzésén alapul.

Ezért érdekesnek tűnt egy prospektív, többközpontú kohorsz vizsgálat elvégzése annak érdekében, hogy a sürgősségi ellátásra felvett betegek ugyanazon kohorszán össze lehessen hasonlítani e különböző pontszámok (qSOFA, SIRS, NEWS és RETTS) diagnosztikai teljesítményét. fertőzés megléte vagy hiánya tekintetében.