DIAGNOSE av infeksjon i legevakt (DIAGNOSED)

Septisk patologi er en ekstremt hyppig årsak til konsultasjon i våre nødetater, med en årlig forekomst av alvorlige former mellom 50 til 95 tilfeller per 100 000 innbyggere og en konstant økning anslått til 9 % per år. Å diagnostisere disse pasientene tidlig og presist er en stor utfordring for klinikeren, da denne diagnosen vil føre til mer eller mindre aggressiv medisinsk behandling med direkte ringvirkninger på pasientens sykelighet og dødelighet.

De siste publikasjonene fra mars 2017 har fullstendig endret definisjonen av den septiske pasienten, spesielt ved å eliminere begrepet "alvorlig sepsis". I dag kan pasienten klassifiseres som enten en "infisert" eller "sepsis" pasient når det er assosiert organsvikt, eller som "septisk sjokk" når det er nødvendig å bruke en katekolaminerg støtte for å opprettholde et tilstrekkelig blodtrykk. Det er et reelt nosologisk kontinuum mellom disse tre diagnostiske enhetene, og hver av dem er tilsmusset av en økende intra-sykehusdødelighet. Én av ti pasienter vil utvikle seg fra infeksjon til sepsis under sykehusinnleggelsen, og 3 % av sepsis vil utvikle seg til septisk sjokk, noe som gjør det enkelt å forstå verdien av å screene disse pasientene raskt for å stoppe progresjonen av infeksjonen. Triage av disse pasientene, så snart de ankommer en legevakt er derfor avgjørende.

Kriteriene for S.I.R.S, brukt til å definere og sortere pasienter i sepsis i henhold til den gamle definisjonen, ble fullstendig forlatt i de siste anbefalingene på grunn av mangel på spesifisitet, men også på sensitivitet. Faktisk har et stort antall ikke-septiske pasienter som kommer til akuttmottaket minst to SIRS-kriterier fra den innledende fasen av behandlingen, noe som gjør det vanskelig å bruke denne poengsummen som et pålitelig diagnostisk verktøy.

De siste anbefalingene foreslår å bruke en annen score, "Quick Sepsis Related Organ Failure Assesment (qSOFA)-score", for å tidlig oppdage septiske pasienter med risiko for dårlig fremgang. Denne poengsummen er lett å bruke fordi den tar hensyn til kun tre kriterier som er: (i) respirasjonsfrekvensen ≥ 22/min, (ii) det systoliske blodtrykket ≤ 100 mmHg, (iii) og nivået av årvåkenhet hos pasienten til evaluer etter Glasgow-score <15. Hvert kriterium vektes med 1 poeng hvis det er tilstede. En score på qSOFA ≥2 anses som positiv, og i dette tilfellet må pasienten behandles raskt med optimalisering av volemien og implementering av en passende antibiotikabehandling innen én time.

Imidlertid fremhever den nyere litteraturen en svært lav sensitivitet for qSOFA-skåren for screening av septiske pasienter, fra 30 til 60 % i henhold til studiene. Slike sensitivitetsverdier synes utilstrekkelige til å screene septiske pasienter på en akuttmottak. Noen forfattere rapporterer til og med lignende AUC-er for qSOFA og SIRS på henholdsvis 0,72 og 0,73 for å screene for den alvorlige septiske pasienten, og konkluderer med at beslutningen om å forlate SIRS for qSOFA kan være litt for tidlig.

I tillegg til qSOFA er andre skårer beskrevet i litteraturen med tilsynelatende høyere sensitivitet, og virker dermed mer egnet for vår daglige praksis. Blant dem er NEWS-score eller RETTS-score.

Hver av disse skårene er igjen basert på verdiene av vitale tegn registrert så snart pasienten ankommer akuttmottaket, slik som respirasjonsfrekvensen, hjertefrekvensen, oksygenmetningen, temperaturen, blodtrykket eller pasientens nivå. årvåkenhet.

En prospektiv kohortstudie av 1535 pasienter i akuttmottak har sammenlignet RETTS-skåren med qSOFA-skåren som viser en mye bedre sensitivitet av RETTS-skåren med en verdi på 85 % mot kun 32 % for qSOFA, for screening av pasienter med alvorlig sepsis iht. til "SEPSIS-2"-definisjonen.

En fersk studie publisert i april 2017, sammenlignet qSOFA, SIRS og NEWS for å forutsi dødelighet eller sykehusinnleggelser på intensivavdelinger for septiske pasienter i nødstilfeller. Nok en gang viste qSOFA-poengsummen en lav sensitivitet på 54 % mot 67 % for en NEWS-score ≥ 8.

Til dags dato har flere studier sammenlignet det prognostiske bidraget til disse forskjellige skårene og deres evne til å forutsi dødelighet eller til og med sykehusinnleggelse på intensivavdelinger, men svært få studier har vært interessert, på en prospektiv måte, i sensitiviteten og spesifisiteten til disse forskjellige. skårer for å diagnostisere de "smittede" pasientene på akuttmottakene. Mens dette første trinnet synes essensielt for å implementere den mest hensiktsmessige terapeutiske strategien, i dag, hvis vi holder oss til anbefalingene, er diagnosen av den infiserte pasienten utelukkende basert på legens kliniske følelse.

Derfor virket det interessant å gjennomføre en prospektiv, multisenter kohortstudie, for å kunne sammenligne, på samme kohort av pasienter innlagt i nødetatene, den diagnostiske ytelsen til disse forskjellige skårene (qSOFA, SIRS, NEWS og RETTS) med hensyn til tilstedeværelse eller fravær av en infeksjon.