DIAGNÓSTICO de Infecção no Serviço de Urgência (DIAGNOSED)

A patologia séptica é um motivo de consulta extremamente frequente nos nossos serviços de urgência, com uma incidência anual de formas graves entre 50 a 95 casos por 100.000 habitantes e um aumento constante estimado em 9% ao ano. Diagnosticar precoce e precisamente estes doentes é um grande desafio para o clínico, pois este diagnóstico irá conduzir a uma conduta médica mais ou menos agressiva com repercussões diretas na morbilidade e mortalidade do doente.

As últimas publicações de março de 2017 mudaram completamente a definição do paciente séptico, em particular ao eliminar o conceito de "sepse grave". Hoje, o paciente pode ser classificado como "infectado" ou "sepse" quando há falência de órgãos associada, ou como "choque séptico" quando é necessário usar um suporte catecolaminérgico para manter uma pressão arterial suficiente. Existe um verdadeiro continuum nosológico entre estas três entidades diagnósticas e cada uma delas está marcada por uma crescente mortalidade intra-hospitalar. Um em cada dez pacientes evoluirá da infecção para sepse durante a internação e 3% da sepse evoluirá para choque séptico, tornando fácil entender o valor da triagem desses pacientes rapidamente para interromper a progressão da infecção. A triagem destes doentes, logo que chegam a um serviço de urgência é, por isso, essencial.

Os critérios de S.I.R.S, usados ​​para definir e classificar os pacientes em sepse de acordo com a antiga definição, foram completamente abandonados nas últimas recomendações por falta de especificidade, mas também de sensibilidade. De fato, um grande número de pacientes não sépticos que chegam ao pronto-socorro apresenta pelo menos dois critérios de SIRS desde a fase inicial de seus cuidados, dificultando o uso desse escore como uma ferramenta diagnóstica confiável.

As recomendações mais recentes sugerem o uso de outro escore, o "Quick Sepsis Related Organ Failure Assesment (qSOFA) score", a fim de detectar precocemente pacientes sépticos com risco de mau progresso. Este escore é facilmente utilizável porque leva em consideração apenas três critérios que são: (i) a frequência respiratória ≥ 22/min, (ii) a pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg, (iii) e o nível de vigilância do paciente para avaliar pelo escore de Glasgow <15. Cada critério é ponderado por 1 ponto se estiver presente. Um score de qSOFA ≥2 é considerado positivo, devendo neste caso o doente ser gerido rapidamente com otimização da sua volémia e implementação de antibioticoterapia adequada no prazo de uma hora.

No entanto, a literatura recente destaca uma sensibilidade muito baixa do escore qSOFA para triagem de pacientes sépticos, variando de 30 a 60% de acordo com os estudos. Tais valores de sensibilidade parecem insuficientes para rastrear adequadamente pacientes sépticos em um departamento de emergência. Alguns autores até relatam AUCs semelhantes para qSOFA e SIRS em 0,72 e 0,73, respectivamente, para rastrear o paciente séptico grave, concluindo que a decisão de abandonar SIRS para qSOFA pode ser um pouco prematura.

Além do qSOFA, outros escores são descritos na literatura com sensibilidade aparentemente maior e, assim, parecem mais adequados para nossa prática diária. Entre eles está a pontuação do NEWS ou a pontuação do RETTS.

Cada uma dessas pontuações é novamente baseada nos valores dos sinais vitais registrados assim que o paciente chega ao pronto-socorro, como a frequência respiratória, a frequência cardíaca, a saturação de oxigênio, a temperatura, a pressão arterial ou o nível de vigilância.

Um estudo de coorte prospectivo de 1.535 pacientes em departamentos de emergência comparou o escore RETTS ao escore qSOFA mostrando uma sensibilidade muito melhor do escore RETTS com um valor de 85% contra apenas 32% para qSOFA, para a triagem de pacientes com sepse grave de acordo com para a definição "SEPSIS-2".

Um estudo recente publicado em abril de 2017 comparou qSOFA, SIRS e NEWS para prever mortalidade ou hospitalizações em unidades de terapia intensiva para pacientes sépticos em emergências. Mais uma vez, o escore qSOFA mostrou baixa sensibilidade em 54% versus 67% para um escore NEWS ≥ 8.

Até o momento, vários estudos compararam a contribuição prognóstica desses diferentes escores e sua capacidade de prever mortalidade ou mesmo hospitalização em unidades de terapia intensiva, mas poucos estudos se interessaram, de forma prospectiva, pela sensibilidade e especificidade desses diferentes pontuações para diagnosticar os pacientes "infectados" nos departamentos de emergência. Se este primeiro passo parece essencial para a implementação da estratégia terapêutica mais adequada, hoje, se nos ativermos às recomendações, o diagnóstico do doente infetado baseia-se apenas no sentimento clínico do médico.

Portanto, pareceu interessante realizar um estudo de coorte prospectivo e multicêntrico, a fim de poder comparar, em uma mesma coorte de pacientes admitidos em serviços de emergência, o desempenho diagnóstico desses diferentes escores (qSOFA, SIRS, NEWS e RETTS ) em relação à presença ou ausência de uma infecção.