Infektioiden DIAGNOOSI päivystysosastolla (DIAGNOSED)

Septinen patologia on äärimmäisen yleinen syy neuvolaan päivystyspalveluissamme, ja vakavien muotojen ilmaantuvuus on 50-95 tapausta 100 000 asukasta kohden ja jatkuva kasvu arviolta 9 % vuodessa. Näiden potilaiden varhainen ja tarkka diagnoosi on suuri haaste kliinikolle, koska tämä diagnoosi johtaa enemmän tai vähemmän aggressiiviseen lääketieteelliseen hoitoon, jolla on suoria vaikutuksia potilaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.

Viimeisimmät maaliskuussa 2017 julkaistut julkaisut ovat muuttaneet täysin septisen potilaan määritelmää, erityisesti poistamalla käsitteen "vakava sepsis". Nykyään potilas voidaan luokitella joko "tartunnan saaneeksi" tai "sepsis"-potilaaksi, kun siihen liittyy elimen vajaatoiminta, tai "septiseksi sokiksi", kun on tarpeen käyttää katekoliminergistä tukea riittävän verenpaineen ylläpitämiseksi. Näiden kolmen diagnostisen kokonaisuuden välillä on todellinen nosologinen jatkumo, ja jokaista niistä saastuttaa kasvava sairaalan sisäinen kuolleisuus. Joka kymmenes potilas etenee infektiosta sepsikseen sairaalahoidon aikana ja 3 % sepsisestä etenee septiseen sokkiin, joten on helppo ymmärtää näiden potilaiden nopean seulonnan arvo infektion etenemisen pysäyttämiseksi. Siksi näiden potilaiden erottelu heti ensiapuun saapuessaan on välttämätöntä.

S.I.R.S:n kriteerit, joita käytettiin määrittämään ja lajittelemaan sepsispotilaita vanhan määritelmän mukaan, hylättiin viimeisimmissä suosituksissa täysin spesifisyyden, mutta myös herkkyyden puutteen vuoksi. Itse asiassa suurella osalla päivystykseen saapuvia ei-septisiä potilaita on vähintään kaksi SIRS-kriteeriä hoidon alkuvaiheessa, mikä vaikeuttaa tämän pistemäärän käyttämistä luotettavana diagnostisena työkaluna.

Viimeisimmät suositukset ehdottavat toisen pistemäärän, "Quick Sepsis Related Organ Failure Assesment (qSOFA) -pisteen" käyttämistä septisten potilaiden havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa, joilla on riski huonosta edistymisestä. Tämä pistemäärä on helppokäyttöinen, koska se ottaa huomioon vain kolme kriteeriä, jotka ovat: (i) hengitystiheys ≥ 22/min, (ii) systolinen verenpaine ≤ 100 mmHg, (iii) ja potilaan valppaus arvioida Glasgow-pisteillä <15. Jokaista kriteeriä painotetaan 1 pisteellä, jos se on olemassa. Pistemäärä qSOFA ≥2 katsotaan positiiviseksi, ja tässä tapauksessa potilasta on hoidettava nopeasti optimoimalla volemia ja toteuttamalla sopiva antibioottihoito tunnin sisällä.

Viimeaikaisessa kirjallisuudessa kuitenkin korostetaan qSOFA-pisteiden erittäin alhaista herkkyyttä septisten potilaiden seulonnassa, joka vaihtelee tutkimusten mukaan 30-60 %:n välillä. Tällaiset herkkyysarvot näyttävät riittämättömiltä septisten potilaiden asianmukaiseen seulomiseen ensiapuosastolla. Jotkut kirjoittajat jopa raportoivat samanlaisiksi AUC-arvoiksi qSOFA:lle ja SIRS:lle 0,72 ja 0,73 vastaavasti vakavan septisen potilaan seulomiseksi, ja päättelevät, että päätös luopua SIRS:stä qSOFA:n vuoksi saattaa olla hieman ennenaikaista.

Kirjallisuudessa kuvataan qSOFA:n lisäksi muitakin pisteitä ilmeisesti korkeammalla herkkyydellä, joten ne näyttävät sopivammilta päivittäiseen harjoitteluun. Niiden joukossa on NEWS-pisteet tai RETTS-pisteet.

Jokainen näistä pisteistä perustuu jälleen potilaan saapuessa ensiapuun kirjattujen elintoimintojen arvoihin, kuten hengitystiheyteen, sykeen, happisaturaatioon, lämpötilaan, verenpaineeseen tai potilaan verenpainetasoon. valppautta.

Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, jossa oli mukana 1535 potilasta ensiapuosastoilla, on verrattu RETTS-pisteitä qSOFA-pisteisiin, mikä osoitti paljon paremman RETTS-pistemäärän herkkyyden arvolla 85 % verrattuna vain 32 %:iin qSOFA:n osalta, kun seulottiin potilaita, joilla on vaikea sepsis. "SEPSIS-2" määritelmään.

Äskettäin huhtikuussa 2017 julkaistussa tutkimuksessa verrattiin qSOFA:ta, SIRS:ää ja NEWS:ia ennustamaan kuolleisuutta tai sairaalahoitoa tehohoitoyksiköille septisten potilaiden hätätilanteissa. Jälleen kerran qSOFA-pisteet osoittivat alhaisen herkkyyden 54 % verrattuna 67 %:iin NEWS-pisteiden ≥ 8 kohdalla.

Tähän mennessä useissa tutkimuksissa on verrattu näiden eri pisteiden ennustevaikutusta ja niiden kykyä ennustaa kuolleisuutta tai jopa sairaalahoitoa tehohoitoyksiköissä, mutta hyvin harvat tutkimukset ovat olleet prospektiivisesti kiinnostuneita näiden erilaisten tulosten herkkyydestä ja spesifisyydestä. pisteitä "tartunnan saaneiden" potilaiden diagnosoimiseksi ensiapuosastoilla. Vaikka tämä ensimmäinen askel vaikuttaa välttämättömältä sopivimman terapeuttisen strategian toteuttamiseksi, tänään, jos pidämme kiinni suosituksista, tartunnan saaneen potilaan diagnoosi perustuu yksinomaan lääkärin kliiniseen tunteeseen.

Siksi vaikutti mielenkiintoiselta tehdä prospektiivinen, monikeskuskohorttitutkimus, jotta voidaan verrata näiden eri pistemäärien diagnostista suorituskykyä (qSOFA, SIRS, NEWS ja RETTS) samassa ensiapupalveluihin otettujen potilaiden kohortissa. infektion olemassaolon tai puuttumisen suhteen.