DIAGNOSE einer Infektion in der Notaufnahme (DIAGNOSED)

Die septische Pathologie ist ein äußerst häufiger Konsultationsgrund in unseren Rettungsdiensten, mit einer jährlichen Inzidenz von schweren Formen zwischen 50 und 95 Fällen pro 100.000 Einwohner und einer konstanten Zunahme, die auf 9% pro Jahr geschätzt wird. Die frühzeitige und genaue Diagnose dieser Patienten ist eine große Herausforderung für den Kliniker, da diese Diagnose zu mehr oder weniger aggressivem medizinischem Management mit direkten Auswirkungen auf die Morbidität und Mortalität des Patienten führen wird.

Die neuesten Veröffentlichungen vom März 2017 haben die Definition des septischen Patienten vollständig verändert, insbesondere durch die Streichung des Begriffs „schwere Sepsis“. Heute kann der Patient entweder als „infizierter“ oder „Sepsis“-Patient klassifiziert werden, wenn ein damit verbundenes Organversagen vorliegt, oder als „septischer Schock“, wenn eine kathecholaminerge Unterstützung erforderlich ist, um einen ausreichenden Blutdruck aufrechtzuerhalten. Es gibt ein echtes nosologisches Kontinuum zwischen diesen drei diagnostischen Entitäten, und jede von ihnen ist durch eine wachsende Sterblichkeit innerhalb des Krankenhauses beeinträchtigt. Einer von zehn Patienten wird während seines Krankenhausaufenthalts von einer Infektion zu einer Sepsis fortschreiten, und 3 % der Sepsis entwickeln sich zu einem septischen Schock, was es leicht macht, den Wert eines schnellen Screenings dieser Patienten zu verstehen, um das Fortschreiten der Infektion zu stoppen. Die Triage dieser Patienten, sobald sie in einem Rettungsdienst eintreffen, ist daher unerlässlich.

Die Kriterien von S.I.R.S, die zur Definition und Sortierung von Sepsispatienten nach der alten Definition verwendet wurden, wurden in den letzten Empfehlungen mangels Spezifität, aber auch Sensitivität vollständig aufgegeben. In der Tat hat eine große Anzahl nicht septischer Patienten, die sich in der Notaufnahme vorstellen, mindestens zwei SIRS-Kriterien aus der Anfangsphase ihrer Behandlung, was es schwierig macht, diesen Score als zuverlässiges diagnostisches Instrument zu verwenden.

Die neuesten Empfehlungen schlagen vor, einen anderen Score, den "Quick Sepsis Related Organ Failure Assessment (qSOFA) Score", zu verwenden, um septische Patienten mit einem Risiko für schlechte Fortschritte frühzeitig zu erkennen. Dieser Score ist einfach zu verwenden, da er nur drei Kriterien berücksichtigt, nämlich: (i) die Atemfrequenz ≥ 22 / min, (ii) den systolischen Blutdruck ≤ 100 mmHg, (iii) und die Wachsamkeit des Patienten an Bewertung nach dem Glasgow-Score <15. Jedes Kriterium wird, sofern vorhanden, mit 1 Punkt gewichtet. Ein Score von qSOFA ≥2 gilt als positiv, und in diesem Fall muss der Patient schnell behandelt werden, indem seine Volämie optimiert und innerhalb einer Stunde eine geeignete antibiotische Behandlung eingeleitet wird.

Die neuere Literatur hebt jedoch eine sehr geringe Sensitivität des qSOFA-Scores für das Screening septischer Patienten hervor, die laut Studien zwischen 30 und 60 % liegt. Solche Empfindlichkeitswerte scheinen unzureichend zu sein, um septische Patienten in einer Notaufnahme richtig zu screenen. Einige Autoren berichten sogar von ähnlichen AUCs für qSOFA und SIRS von 0,72 bzw. 0,73, um nach Patienten mit schwerer Sepsis zu suchen, und kommen zu dem Schluss, dass die Entscheidung, SIRS für qSOFA aufzugeben, etwas verfrüht sein könnte.

Neben qSOFA werden in der Literatur andere Scores mit scheinbar höherer Sensitivität beschrieben und scheinen daher für unsere tägliche Praxis geeigneter zu sein. Darunter ist der NEWS-Score oder der RETTS-Score.

Jeder dieser Scores basiert wiederum auf den Werten von Vitalfunktionen, die aufgezeichnet werden, sobald der Patient in der Notaufnahme ankommt, wie beispielsweise der Atemfrequenz, der Herzfrequenz, der Sauerstoffsättigung, der Temperatur, dem Blutdruck oder dem Niveau des Patienten Wachsamkeit.

Eine prospektive Kohortenstudie mit 1535 Patienten in Notaufnahmen hat den RETTS-Score mit dem qSOFA-Score verglichen und eine viel bessere Sensitivität des RETTS-Scores mit einem Wert von 85 % gegenüber nur 32 % für qSOFA für das Screening von Patienten mit schwerer Sepsis gezeigt zur "SEPSIS-2"-Definition.

Eine aktuelle Studie, die im April 2017 veröffentlicht wurde, verglich qSOFA, SIRS und NEWS, um die Mortalität oder Krankenhauseinweisungen auf Intensivstationen für septische Patienten in Notfällen vorherzusagen. Wieder einmal zeigte der qSOFA-Score eine geringe Sensitivität von 54 % gegenüber 67 % für einen NEWS-Score ≥ 8.

Bisher haben mehrere Studien den prognostischen Beitrag dieser unterschiedlichen Scores und ihre Fähigkeit zur Vorhersage der Mortalität oder sogar der Krankenhauseinweisung auf Intensivstationen verglichen, aber nur sehr wenige Studien haben sich prospektiv mit der Sensitivität und Spezifität dieser unterschiedlichen Ergebnisse befasst Partituren, um die "infizierten" Patienten in den Notaufnahmen zu diagnostizieren. Während dieser erste Schritt unerlässlich erscheint, um die am besten geeignete therapeutische Strategie umzusetzen, basiert die Diagnose des infizierten Patienten heute, wenn wir uns an die Empfehlungen halten, ausschließlich auf dem klinischen Gefühl des Arztes.

Daher erschien es interessant, eine prospektive, multizentrische Kohortenstudie durchzuführen, um die diagnostische Leistung dieser unterschiedlichen Scores (qSOFA, SIRS, NEWS und RETTS) an derselben Kohorte von Patienten, die in den Rettungsdienst aufgenommen wurden, vergleichen zu können. in Bezug auf das Vorhandensein oder Fehlen einer Infektion.