DIAGNOSTYKA Zakażeń w Oddziale Ratunkowym (DIAGNOSED)

Patologia septyczna jest niezwykle częstym powodem konsultacji w naszych pogotowiach, z roczną zapadalnością na ciężkie postacie od 50 do 95 przypadków na 100 000 mieszkańców i stałym wzrostem szacowanym na 9% rocznie. Wczesna i precyzyjna diagnoza tych pacjentów jest dużym wyzwaniem dla klinicysty, ponieważ ta diagnoza doprowadzi do mniej lub bardziej agresywnego postępowania medycznego z bezpośrednimi konsekwencjami dla zachorowalności i śmiertelności pacjenta.

Najnowsze publikacje z marca 2017 r. całkowicie zmieniły definicję pacjenta septycznego, w szczególności poprzez wyeliminowanie pojęcia „ciężka sepsa”. Obecnie pacjenta można sklasyfikować jako „zakażonego” lub „posocznicę”, gdy towarzyszy mu niewydolność narządowa, lub jako „wstrząs septyczny”, gdy konieczne jest zastosowanie wspomagania katecholaminergicznego w celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi. Istnieje prawdziwe kontinuum nozologiczne między tymi trzema jednostkami diagnostycznymi, a każda z nich jest skażona rosnącą śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Jeden na dziesięciu pacjentów przejdzie od infekcji do sepsy podczas hospitalizacji, a 3% sepsy przejdzie do wstrząsu septycznego, co ułatwia zrozumienie wartości szybkiego badania przesiewowego tych pacjentów w celu zatrzymania postępu infekcji. Segregacja tych pacjentów zaraz po przybyciu na pogotowie jest zatem niezbędna.

W ostatnich zaleceniach całkowicie zrezygnowano z kryteriów S.I.R.S, służących do definiowania i sortowania pacjentów w sepsie według starej definicji, ze względu na brak specyficzności, ale i czułości. Rzeczywiście, duża liczba nieseptycznych pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy ma co najmniej dwa kryteria SIRS od początkowej fazy ich opieki, co utrudnia wykorzystanie tej punktacji jako wiarygodnego narzędzia diagnostycznego.

Najnowsze zalecenia sugerują użycie innej skali, „Quick Sepsis related Organ Failure Assesment (qSOFA)”, w celu wczesnego wykrycia pacjentów z sepsą zagrożonych słabym postępem. Ta skala jest łatwa do wykorzystania, ponieważ uwzględnia tylko trzy kryteria, którymi są: (i) częstość oddechów ≥ 22/min, (ii) skurczowe ciśnienie krwi ≤ 100 mmHg, (iii) oraz poziom czujności pacjenta na ocenić w skali Glasgow <15. Każde kryterium ma wagę 1 punktu, jeśli jest obecne. Wynik qSOFA ≥2 uznaje się za dodatni iw takim przypadku chorego należy szybko leczyć, optymalizując jego wolumię i wdrażając odpowiednią antybiotykoterapię w ciągu godziny.

Jednak najnowsze piśmiennictwo podkreśla bardzo niską czułość wyniku qSOFA w badaniach przesiewowych pacjentów z sepsą, wahającą się według badań od 30 do 60%. Takie wartości czułości wydają się niewystarczające do prawidłowego przesiewowego badania pacjentów z sepsą na oddziale ratunkowym. Niektórzy autorzy podają nawet podobne wartości AUC dla qSOFA i SIRS wynoszące odpowiednio 0,72 i 0,73 w celu przesiewowego wykrycia ciężkiej sepsy, dochodząc do wniosku, że decyzja o rezygnacji z SIRS dla qSOFA może być nieco przedwczesna.

Oprócz qSOFA w literaturze opisano inne skale o wyraźnie wyższej czułości, a zatem wydają się bardziej odpowiednie dla naszej codziennej praktyki. Wśród nich jest wynik NEWS lub wynik RETTS.

Każda z tych ocen ponownie opiera się na wartościach parametrów życiowych zarejestrowanych zaraz po przybyciu pacjenta na oddział ratunkowy, takich jak częstość oddechów, częstość akcji serca, wysycenie tlenem, temperatura, ciśnienie krwi lub poziom czujność.

W prospektywnym badaniu kohortowym 1535 pacjentów na oddziałach ratunkowych porównano wynik RETTS z wynikiem qSOFA, wykazując znacznie lepszą czułość wyniku RETTS z wartością 85% w porównaniu z zaledwie 32% dla qSOFA, w badaniach przesiewowych pacjentów z ciężką sepsą według do definicji „SEPSIS-2”.

W niedawnym badaniu opublikowanym w kwietniu 2017 r. porównano qSOFA, SIRS i NEWS w celu przewidywania śmiertelności lub hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii dla pacjentów z sepsą w nagłych wypadkach. Po raz kolejny wynik qSOFA wykazał niską czułość na poziomie 54% w porównaniu z 67% dla wyniku NEWS ≥ 8.

Do chwili obecnej w kilku badaniach porównano prognostyczny wkład tych różnych wyników i ich zdolność do przewidywania śmiertelności, a nawet hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii, ale bardzo niewiele badań było zainteresowanych prospektywnie czułością i specyficznością tych różnych wyników. wyniki do diagnozowania „zarażonych” pacjentów na oddziałach ratunkowych. O ile ten pierwszy krok wydaje się niezbędny do wdrożenia najwłaściwszej strategii terapeutycznej, o tyle dzisiaj, jeśli będziemy trzymać się zaleceń, diagnoza zakażonego pacjenta opiera się wyłącznie na odczuciu klinicznym lekarza.

Dlatego interesujące wydało się przeprowadzenie prospektywnego, wieloośrodkowego badania kohortowego, aby móc porównać na tej samej kohorcie pacjentów przyjętych na oddział ratunkowy skuteczność diagnostyczną tych różnych wyników (qSOFA, SIRS, NEWS i RETTS). w odniesieniu do obecności lub braku infekcji.