DIAGNOSE af infektion i Akutafdelingen (DIAGNOSED)

Septisk patologi er en ekstremt hyppig årsag til konsultation i vores akuttjenester, med en årlig forekomst af alvorlige former på mellem 50 og 95 tilfælde pr. 100.000 indbyggere og en konstant stigning anslået til 9% om året. At diagnosticere disse patienter tidligt og præcist er en stor udfordring for klinikeren, da denne diagnose vil føre til mere eller mindre aggressiv medicinsk behandling med direkte konsekvenser for patientens morbiditet og dødelighed.

De seneste publikationer fra marts 2017 har fuldstændig ændret definitionen af ​​den septiske patient, især ved at fjerne begrebet "alvorlig sepsis". I dag kan patienten klassificeres som enten en "inficeret" eller "sepsis" patient, når der er forbundet organsvigt, eller som "septisk shock", når det er nødvendigt at bruge en katekolaminerg støtte for at opretholde et tilstrækkeligt blodtryk. Der er et reelt nosologisk kontinuum mellem disse tre diagnostiske enheder, og hver af dem er plettet af en voksende intrahospital dødelighed. En ud af ti patienter vil udvikle sig fra infektion til sepsis under deres indlæggelse, og 3 % af sepsis vil udvikle sig til septisk shock, hvilket gør det let at forstå værdien af ​​at screene disse patienter hurtigt for at stoppe infektionens progression. Triage af disse patienter, så snart de ankommer til en akuttjeneste er derfor afgørende.

Kriterierne for S.I.R.S, der blev brugt til at definere og sortere patienter i sepsis i henhold til den gamle definition, blev fuldstændig forladt i de sidste anbefalinger på grund af manglende specificitet, men også af sensitivitet. Faktisk har et stort antal ikke-septiske patienter, der præsenterer skadestuen, mindst to SIRS-kriterier fra den indledende fase af deres behandling, hvilket gør det vanskeligt at bruge denne score som et pålideligt diagnostisk værktøj.

De seneste anbefalinger foreslår at bruge en anden score, "Quick Sepsis Related Organ Failure Assesment (qSOFA) score", for tidligt at opdage septiske patienter med risiko for dårlige fremskridt. Denne score er let anvendelig, fordi den kun tager højde for tre kriterier, der er: (i) respirationsfrekvensen ≥ 22/min, (ii) det systoliske blodtryk ≤ 100 mmHg, (iii) og patientens årvågenhed. bedømme ved Glasgow-score <15. Hvert kriterium vægtes med 1 point, hvis det er til stede. En score på qSOFA ≥2 betragtes som positiv, og i dette tilfælde skal patienten håndteres hurtigt med optimering af sin volæmi og implementering af en passende antibiotisk behandling inden for en time.

Den nyere litteratur fremhæver dog en meget lav følsomhed af qSOFA-scoren for screening af septiske patienter, der spænder fra 30 til 60 % ifølge undersøgelserne. Sådanne følsomhedsværdier synes utilstrækkelige til korrekt at screene septiske patienter på en skadestue. Nogle forfattere rapporterer endda lignende AUC'er for qSOFA og SIRS på henholdsvis 0,72 og 0,73 for at screene for den svære septiske patient, og konkluderer, at beslutningen om at opgive SIRS for qSOFA kan være lidt for tidlig.

Udover qSOFA er andre scores beskrevet i litteraturen med tilsyneladende højere sensitivitet, og virker dermed mere velegnede til vores daglige praksis. Blandt dem er NEWS-score eller RETTS-score.

Hver af disse score er igen baseret på værdierne af vitale tegn registreret, så snart patienten ankommer til akutmodtagelsen, såsom respirationsfrekvensen, hjertefrekvensen, iltmætningen, temperaturen, blodtrykket eller patientens niveau. årvågenhed.

Et prospektivt kohortestudie af 1535 patienter på akutmodtagelser har sammenlignet RETTS-scoren med qSOFA-scoren, der viser en meget bedre sensitivitet af RETTS-scoren med en værdi på 85 % mod kun 32 % for qSOFA, til screening af patienter med svær sepsis iht. til "SEPSIS-2" definitionen.

En nylig undersøgelse offentliggjort i april 2017 sammenlignede qSOFA, SIRS og NEWS for at forudsige dødelighed eller indlæggelser på intensivafdelinger for septiske patienter i nødstilfælde. Endnu en gang viste qSOFA-score en lav følsomhed på 54 % versus 67 % for en NEWS-score ≥ 8.

Til dato har adskillige undersøgelser sammenlignet det prognostiske bidrag fra disse forskellige score og deres evne til at forudsige dødelighed eller endda indlæggelse på intensivafdelinger, men meget få undersøgelser har på en prospektiv måde interesseret sig for følsomheden og specificiteten af ​​disse forskellige score til at diagnosticere de "smittede" patienter på akutmodtagelserne. Mens dette første trin synes væsentligt for at implementere den mest hensigtsmæssige terapeutiske strategi, er diagnosen af ​​den inficerede patient i dag, hvis vi holder os til anbefalingerne, udelukkende baseret på lægens kliniske følelse.

Derfor virkede det interessant at udføre et prospektivt, multicenter kohortestudie for at kunne sammenligne, på den samme kohorte af patienter indlagt i akuttjenester, den diagnostiske præstation af disse forskellige scores (qSOFA, SIRS, NEWS og RETTS) med hensyn til tilstedeværelse eller fravær af en infektion.