DIAGNOS av infektion på akutmottagningen (DIAGNOSED)

Septisk patologi är en extremt frekvent anledning till konsultation i våra räddningstjänster, med en årlig incidens av svåra former mellan 50 till 95 fall per 100 000 invånare och en konstant ökning beräknad till 9 % per år. Att diagnostisera dessa patienter tidigt och exakt är en stor utmaning för läkaren, eftersom denna diagnos kommer att leda till mer eller mindre aggressiv medicinsk behandling med direkta återverkningar på patientens sjuklighet och dödlighet.

De senaste publikationerna från mars 2017 har helt förändrat definitionen av den septiska patienten, i synnerhet genom att eliminera begreppet "svår sepsis". Idag kan patienten klassificeras som antingen en "infekterad" eller "sepsis"-patient när det finns associerad organsvikt, eller som "septisk chock" när det är nödvändigt att använda ett katekolaminergiskt stöd för att upprätthålla ett tillräckligt blodtryck. Det finns ett verkligt nosologiskt kontinuum mellan dessa tre diagnostiska enheter och var och en av dem är behäftad med en växande dödlighet inom sjukhuset. En av tio patienter kommer att utvecklas från infektion till sepsis under sin sjukhusvistelse och 3 % av sepsis kommer att utvecklas till septisk chock, vilket gör det lätt att förstå värdet av att screena dessa patienter snabbt för att stoppa utvecklingen av infektionen. Triage av dessa patienter, så snart de anländer till en akuttjänst är därför avgörande.

Kriterierna för S.I.R.S, som användes för att definiera och sortera patienter i sepsis enligt den gamla definitionen, övergavs helt i de senaste rekommendationerna på grund av bristande specificitet men också av sensitivitet. Faktum är att ett stort antal icke-septiska patienter som kommer till akutmottagningen har minst två SIRS-kriterier från den inledande fasen av sin vård, vilket gör det svårt att använda denna poäng som ett tillförlitligt diagnostiskt verktyg.

De senaste rekommendationerna föreslår att man använder en annan poäng, "Quick Sepsis Related Organ Failure Assesment (qSOFA) poäng", för att tidigt upptäcka septiska patienter med risk för dåliga framsteg. Denna poäng är lätt att använda eftersom den endast tar hänsyn till tre kriterier som är: (i) andningsfrekvensen ≥ 22/min, (ii) det systoliska blodtrycket ≤ 100 mmHg, (iii) och patientens vaksamhetsnivå för att utvärdera genom Glasgow-poängen <15. Varje kriterium viktas med 1 poäng om det finns. En poäng på qSOFA ≥2 anses vara positiv, och i detta fall måste patienten hanteras snabbt med optimering av dess volemi och implementering av en lämplig antibiotikabehandling inom en timme.

Den senaste litteraturen visar dock en mycket låg känslighet för qSOFA-poängen för screening av septiska patienter, från 30 till 60 % enligt studierna. Sådana känslighetsvärden verkar otillräckliga för att korrekt screena septiska patienter på en akutmottagning. Vissa författare rapporterar till och med liknande AUC för qSOFA och SIRS vid 0,72 respektive 0,73 för att screena för den allvarliga septiska patienten, och drar slutsatsen att beslutet att överge SIRS för qSOFA kan vara lite för tidigt.

Förutom qSOFA beskrivs andra poäng i litteraturen med uppenbarligen högre känslighet, och verkar därför mer lämpade för vår dagliga praktik. Bland dem är NEWS-poängen eller RETTS-poängen.

Var och en av dessa poäng är återigen baserade på värdena för vitala tecken som registrerats så snart patienten anländer till akutmottagningen, såsom andningsfrekvens, hjärtfrekvens, syremättnad, temperatur, blodtryck eller patientens nivå. vaksamhet.

En prospektiv kohortstudie av 1535 patienter på akutmottagningar har jämfört RETTS-poängen med qSOFA-poängen som visar en mycket bättre känslighet för RETTS-poängen med ett värde på 85% mot endast 32% för qSOFA, för screening av patienter med svår sepsis enligt till definitionen "SEPSIS-2".

En färsk studie publicerad i april 2017, jämförde qSOFA, SIRS och NEWS för att förutsäga dödlighet eller sjukhusinläggningar på intensivvårdsavdelningar för septiska patienter i nödsituationer. Återigen visade qSOFA-poängen en låg känslighet på 54 % mot 67 % för en NYHETspoäng ≥ 8.

Hittills har flera studier jämfört det prognostiska bidraget från dessa olika poäng och deras förmåga att förutsäga dödlighet eller till och med sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningar, men mycket få studier har varit intresserade, på ett prospektivt sätt, av känsligheten och specificiteten hos dessa olika poäng för att diagnostisera de "smittade" patienterna på akutmottagningarna. Medan detta första steg verkar väsentligt för att implementera den mest lämpliga terapeutiska strategin, baseras idag diagnosen av den infekterade patienten enbart på läkarens kliniska känsla, om vi håller oss till rekommendationerna.

Därför verkade det intressant att genomföra en prospektiv, multicenter kohortstudie, för att kunna jämföra, på samma kohort av patienter som tagits in på akuten, den diagnostiska prestandan för dessa olika poäng (qSOFA, SIRS, NEWS och RETTS ) med avseende på närvaron eller frånvaron av en infektion.