救急科における感染症の診断 (DIAGNOSED)

敗血症の病状は、当院の救急サービスで相談を受ける非常に頻繁な理由であり、100,000 人の住民あたり 50 ～ 95 例の重症型の年間発生率と、年間 9% と推定される一定の増加があります。 これらの患者を早期かつ正確に診断することは、臨床医にとって大きな課題です。この診断は、多かれ少なかれ積極的な医療管理につながり、患者の罹患率と死亡率に直接影響を与えるからです。

2017 年 3 月の最新の出版物は、特に「重度の敗血症」の概念を排除することにより、敗血症患者の定義を完全に変更しました。 今日、患者は、関連する臓器不全がある場合は「感染症」または「敗血症」の患者として分類され、十分な血圧を維持するためにカテコールアミン作動性のサポートを使用する必要がある場合は「敗血症性ショック」として分類されます。 これら 3 つの診断実体の間には実際の病理学的な連続性があり、それらのそれぞれは病院内死亡率の増加によって汚染されています。 患者の 10 人に 1 人は入院中に感染症から敗血症に進行し、敗血症の 3% は敗血症性ショックに進行するため、感染の進行を止めるためにこれらの患者を迅速にスクリーニングすることの価値が容易に理解できます。 したがって、救急サービスに到着したらすぐに、これらの患者のトリアージが不可欠です。

古い定義に従って敗血症の患者を定義および分類するために使用された S.I.R.S の基準は、特異性だけでなく感度も欠如しているという最後の勧告では完全に放棄されました。 実際、救急科に来院する多数の非敗血症患者は、治療の初期段階から少なくとも 2 つの SIRS 基準を持っているため、このスコアを信頼できる診断ツールとして使用することは困難です。

最新の推奨事項では、進行不良のリスクがある敗血症患者を早期に検出するために、別のスコアである「クイック敗血症関連臓器不全評価 (qSOFA) スコア」を使用することを提案しています。 このスコアは、(i) 呼吸数 ≥ 22 / 分、(ii) 収縮期血圧 ≤ 100 mmHg、(iii) 患者の警戒レベル、という 3 つの基準のみを考慮しているため、簡単に使用できます。グラスゴー スコア <15 で評価します。 各基準は、存在する場合は 1 ポイントで重み付けされます。 qSOFA ≥2 のスコアは陽性と見なされ、この場合、患者は、その体積の最適化と 1 時間以内の適切な抗生物質治療の実施により、迅速に管理する必要があります。

しかし、最近の文献では、敗血症患者のスクリーニングに対する qSOFA スコアの感度が非常に低く、研究によると 30 ～ 60% の範囲であることが強調されています。 このような感度値は、救急部門で敗血症患者を適切にスクリーニングするには不十分なようです。 一部の著者は、重度の敗血症患者をスクリーニングするために、qSOFA と SIRS の AUC がそれぞれ 0.72 と 0.73 であると報告しており、qSOFA のために SIRS を放棄する決定は少し時期尚早である可能性があると結論付けています。

qSOFA に加えて、明らかに感度が高い他のスコアが文献に記載されているため、日常の練習により適しているようです。 その中には、NEWS スコアまたは RETTS スコアがあります。

これらの各スコアは、呼吸数、心拍数、酸素飽和度、体温、血圧、患者の体温など、患者が救急部門に到着するとすぐに記録されたバイタル サインの値に基づいています。警戒。

救急部門の 1535 人の患者の前向きコホート研究では、RETTS スコアを qSOFA スコアと比較し、RETTS スコアの感度が 85% であるのに対し、qSOFA の値はわずか 32% であることが示されました。 「SEPSIS-2」の定義に。

2017 年 4 月に発表された最近の研究では、qSOFA、SIRS、および NEWS を比較して、緊急時の敗血症患者の死亡率または集中治療室への入院を予測しました。 ここでもqSOFAスコアは54%と低い感度を示しましたが、NEWSスコアが8以上の場合は67%でした。

今日までに、これらの異なるスコアの予後への寄与と、集中治療室での死亡率または入院さえも予測する能力を比較したいくつかの研究がありますが、これらの異なるスコアの感度と特異性に前向きな方法で関心を持っている研究はほとんどありません。救急部門の「感染した」患者を診断するためのスコア。 この最初のステップは、最も適切な治療戦略を実施するために不可欠であるように思われますが、今日、推奨事項に固執する場合、感染患者の診断は医師の臨床的感覚のみに基づいています.

したがって、救急サービスに入院した患者の同じコホートで、これらの異なるスコア (qSOFA、SIRS、NEWS、および RETTS) の診断性能を比較できるようにするために、前向き多施設コホート研究を実施することは興味深いと思われました。感染の有無に関して。