DIAGNOSTIC des infections au service des urgences (DIAGNOSED)

La pathologie septique est un motif de consultation extrêmement fréquent dans nos services d'urgences, avec une incidence annuelle des formes graves comprise entre 50 à 95 cas pour 100 000 habitants et une augmentation constante estimée à 9% par an. Diagnostiquer ces patients de manière précoce et précise est un enjeu majeur pour le clinicien, car ce diagnostic entraînera une prise en charge médicale plus ou moins agressive avec des répercussions directes sur la morbi-mortalité du patient.

Les dernières publications de mars 2017 ont complètement changé la définition du patient septique, notamment en supprimant la notion de « sepsis sévère ». Aujourd'hui le patient peut être classé soit comme patient « infecté » ou « sepsis » lorsqu'il y a défaillance d'organe associée, soit comme « choc septique » lorsqu'il est nécessaire d'utiliser un support cathécholaminergique pour maintenir une tension artérielle suffisante. Il existe un véritable continuum nosologique entre ces trois entités diagnostiques et chacune d'elles est entachée d'une mortalité intra-hospitalière croissante. Un patient sur dix évoluera d'une infection à un sepsis au cours de son hospitalisation et 3% des sepsis évolueront vers un choc septique, ce qui permet de comprendre l'intérêt d'un dépistage rapide de ces patients afin de stopper la progression de l'infection. Le triage de ces patients, dès leur arrivée dans un service d'urgence est donc essentiel.

Les critères du S.I.R.S, utilisés pour définir et trier les patients en sepsis selon l'ancienne définition, ont été complètement abandonnés dans les dernières recommandations par manque de spécificité mais aussi de sensibilité. En effet, un grand nombre de patients non septiques se présentant aux urgences, présentent au moins deux critères SIRS dès la phase initiale de leur prise en charge, rendant difficile l'utilisation de ce score comme outil diagnostique fiable.

Les dernières recommandations suggèrent d'utiliser un autre score, le score "Quick Sepsis Related Organ Failure Assesment (qSOFA)", afin de détecter précocement les patients septiques à risque de mauvaise évolution. Ce score est facilement utilisable car il ne prend en compte que trois critères qui sont : (i) la fréquence respiratoire ≥ 22/min, (ii) la pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg, (iii) et le niveau de vigilance du patient à évaluer par le score de Glasgow <15. Chaque critère est pondéré de 1 point s'il est présent. Un score de qSOFA ≥2 est considéré comme positif, et dans ce cas le patient doit être pris en charge rapidement avec optimisation de sa volémie et mise en place d'un traitement antibiotique adapté dans l'heure.

Cependant, la littérature récente met en évidence une très faible sensibilité du score qSOFA pour le dépistage des patients septiques, allant de 30 à 60 % selon les études. De telles valeurs de sensibilité semblent insuffisantes pour dépister correctement les patients septiques dans un service d'urgence. Certains auteurs rapportent même des AUC similaires pour qSOFA et SIRS à 0,72 et 0,73, respectivement, pour dépister le patient septique sévère, concluant que la décision d'abandonner le SIRS pour qSOFA peut être un peu prématurée.

En plus du qSOFA, d'autres scores sont décrits dans la littérature avec une sensibilité apparemment plus élevée, et semblent donc plus adaptés à notre pratique quotidienne. Parmi eux se trouve le score NEWS ou le score RETTS.

Chacun de ces scores est à nouveau basé sur les valeurs des signes vitaux enregistrés dès l'arrivée du patient aux urgences, tels que la fréquence respiratoire, le rythme cardiaque, la saturation en oxygène, la température, la tension artérielle ou le niveau de vigilance.

Une étude de cohorte prospective de 1535 patients aux urgences a comparé le score RETTS au score qSOFA montrant une bien meilleure sensibilité du score RETTS avec une valeur de 85% contre seulement 32% pour le qSOFA, pour le dépistage des patients atteints de sepsis sévère selon à la définition "SEPSIS-2".

Une étude récente publiée en avril 2017 a comparé qSOFA, SIRS et NEWS pour prédire la mortalité ou les hospitalisations dans les unités de soins intensifs pour les patients septiques en urgence. Une fois de plus, le score qSOFA a montré une faible sensibilité à 54 % contre 67 % pour un score NEWS ≥ 8.

A ce jour, plusieurs études ont comparé l'apport pronostique de ces différents scores et leur capacité à prédire la mortalité voire l'hospitalisation en réanimation, mais très peu d'études se sont intéressées, de manière prospective, à la sensibilité et à la spécificité de ces différents scores. scores pour diagnostiquer les patients "infectés" dans les services d'urgence. Alors que cette première étape semble indispensable pour mettre en place la stratégie thérapeutique la plus adaptée, aujourd'hui, si l'on s'en tient aux recommandations, le diagnostic du patient infecté repose uniquement sur le ressenti clinique du médecin.

Il nous a donc semblé intéressant de réaliser une étude de cohorte prospective, multicentrique, afin de pouvoir comparer, sur une même cohorte de patients admis aux urgences, les performances diagnostiques de ces différents scores (qSOFA, SIRS, NEWS, et RETTS ) quant à la présence ou l'absence d'une infection.