DIAGNOSI di Infezione in Pronto Soccorso (DIAGNOSED)

La patologia settica è un motivo di consultazione estremamente frequente nei nostri servizi di emergenza, con un'incidenza annua di forme gravi compresa tra 50 e 95 casi ogni 100.000 abitanti e un aumento costante stimato intorno al 9% annuo. La diagnosi precoce e precisa di questi pazienti è una sfida importante per il clinico, poiché questa diagnosi porterà a una gestione medica più o meno aggressiva con ripercussioni dirette sulla morbilità e sulla mortalità del paziente.

Le ultime pubblicazioni di marzo 2017 hanno cambiato completamente la definizione di paziente settico, in particolare eliminando il concetto di "sepsi grave". Oggi il paziente può essere classificato sia come paziente "infetto" o "settico" quando vi è associata insufficienza d'organo, sia come "shock settico" quando è necessario utilizzare un supporto catecolaminergico per mantenere una pressione arteriosa sufficiente. Esiste un vero e proprio continuum nosologico tra queste tre entità diagnostiche e ciascuna di esse è viziata da una crescente mortalità intraospedaliera. Un paziente su dieci passerà dall'infezione alla sepsi durante il ricovero in ospedale e il 3% della sepsi progredirà allo shock settico, rendendo facile comprendere il valore dello screening rapido di questi pazienti per arrestare la progressione dell'infezione. Il triage di questi pazienti, non appena arrivano in un servizio di emergenza, è quindi essenziale.

I criteri della S.I.R.S, utilizzati per definire e classificare i pazienti in sepsi secondo la vecchia definizione, sono stati completamente abbandonati nelle ultime raccomandazioni per mancanza di specificità ma anche di sensibilità. In effetti, un gran numero di pazienti non settici che si presentano al pronto soccorso presenta almeno due criteri SIRS dalla fase iniziale della loro cura, rendendo difficile l'utilizzo di questo punteggio come strumento diagnostico affidabile.

Le ultime raccomandazioni suggeriscono di utilizzare un altro punteggio, il "punteggio Quick Sepsis Related Organ Failure Assesment (qSOFA)", al fine di rilevare precocemente i pazienti settici a rischio di scarsi progressi. Questo punteggio è facilmente utilizzabile perché tiene conto solo di tre criteri che sono: (i) la frequenza respiratoria ≥ 22/min, (ii) la pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg, (iii) e il livello di vigilanza del paziente per valutare con il punteggio di Glasgow <15. Ogni criterio è ponderato di 1 punto se presente. Un punteggio di qSOFA ≥2 è considerato positivo, e in questo caso il paziente deve essere gestito rapidamente con l'ottimizzazione della sua volemia e l'attuazione di un trattamento antibiotico adeguato entro un'ora.

Tuttavia, la letteratura recente evidenzia una sensibilità molto bassa del punteggio qSOFA per lo screening dei pazienti settici, che varia dal 30 al 60% secondo gli studi. Tali valori di sensibilità sembrano insufficienti per schermare correttamente i pazienti settici in un pronto soccorso. Alcuni autori riportano anche AUC simili per qSOFA e SIRS a 0,72 e 0,73, rispettivamente, per lo screening del paziente settico grave, concludendo che la decisione di abbandonare SIRS per qSOFA potrebbe essere un po' prematura.

Oltre a qSOFA, in letteratura sono descritti altri score con sensibilità apparentemente più elevata, e quindi sembrano più adatti alla nostra pratica quotidiana. Tra questi c'è il punteggio NEWS o il punteggio RETTS.

Ciascuno di questi punteggi si basa sempre sui valori dei segni vitali registrati non appena il paziente arriva al pronto soccorso, come la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno, la temperatura, la pressione sanguigna o il livello di vigilanza.

Uno studio prospettico di coorte su 1535 pazienti nei reparti di emergenza ha confrontato il punteggio RETTS con il punteggio qSOFA mostrando una sensibilità molto migliore del punteggio RETTS con un valore dell'85% contro solo il 32% per qSOFA, per lo screening dei pazienti con sepsi grave secondo alla definizione "SEPSIS-2".

Un recente studio pubblicato nell'aprile 2017 ha confrontato qSOFA, SIRS e NEWS per prevedere la mortalità o i ricoveri nelle unità di terapia intensiva per i pazienti settici in emergenza. Ancora una volta il punteggio qSOFA ha mostrato una bassa sensibilità al 54% contro il 67% per un punteggio NEWS ≥ 8.

Ad oggi, diversi studi hanno confrontato il contributo prognostico di questi diversi punteggi e la loro capacità di predire la mortalità o addirittura il ricovero in unità di terapia intensiva, ma pochissimi studi si sono interessati, in modo prospettico, alla sensibilità e alla specificità di questi diversi punteggi per diagnosticare i pazienti "infetti" nei reparti di emergenza. Mentre questo primo passo sembra indispensabile per attuare la strategia terapeutica più appropriata, oggi, se ci si attiene alle raccomandazioni, la diagnosi del paziente infetto si basa unicamente sulla sensazione clinica del medico.

Pertanto è parso interessante effettuare uno studio di coorte prospettico multicentrico, al fine di poter confrontare, sulla stessa coorte di pazienti ricoverati in pronto soccorso, le performance diagnostiche di questi diversi score (qSOFA, SIRS, NEWS e RETTS ) rispetto alla presenza o meno di un'infezione.