ДИАГНОСТИКА инфекционных заболеваний в отделении неотложной помощи (DIAGNOSED)

Септическая патология является чрезвычайно частой причиной обращения в наши службы неотложной помощи, при этом ежегодная заболеваемость тяжелыми формами составляет от 50 до 95 случаев на 100 000 жителей и постоянный рост оценивается в 9% в год. Ранняя и точная диагностика этих пациентов является серьезной проблемой для клинициста, поскольку этот диагноз приведет к более или менее агрессивному медицинскому лечению с прямыми последствиями для заболеваемости и смертности пациента.

Последние публикации марта 2017 г. полностью изменили определение септического больного, в частности, исключив понятие «тяжелый сепсис». Сегодня пациента можно классифицировать либо как «инфицированного», либо как «сепсиса», когда имеется сопутствующая органная недостаточность, или как «септического шока», когда необходимо использовать катехоламинергическую поддержку для поддержания достаточного артериального давления. Между этими тремя диагностическими единицами существует реальный нозологический континуум, и каждая из них омрачена растущей внутрибольничной летальностью. У одного из десяти пациентов инфекция прогрессирует до сепсиса во время госпитализации, а у 3% сепсис прогрессирует до септического шока, что позволяет легко понять ценность быстрого скрининга этих пациентов, чтобы остановить прогрессирование инфекции. Поэтому сортировка этих пациентов, как только они поступают в службу неотложной помощи, имеет важное значение.

Критерии SIRS, используемые для определения и сортировки пациентов с сепсисом в соответствии со старым определением, были полностью исключены в последних рекомендациях из-за отсутствия специфичности, но также и чувствительности. Действительно, большое количество пациентов без сепсиса, поступающих в отделение неотложной помощи, имеют как минимум два критерия SIRS на начальном этапе их лечения, что затрудняет использование этой оценки в качестве надежного диагностического инструмента.

В последних рекомендациях предлагается использовать другую шкалу, «Быструю оценку органной недостаточности, связанной с сепсисом (qSOFA)», для раннего выявления септических пациентов с риском плохого прогресса. Этот показатель легко использовать, поскольку он учитывает только три критерия: (i) частоту дыхания ≥ 22/мин, (ii) систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт.ст., (iii) и уровень бдительности пациента к оценивают по шкале Глазго <15. Каждому критерию присваивается 1 балл, если он присутствует. Оценка qSOFA ≥2 считается положительной, и в этом случае пациенту необходимо быстро помочь с оптимизацией его волемии и проведением подходящей антибактериальной терапии в течение одного часа.

Однако в недавней литературе подчеркивается очень низкая чувствительность шкалы qSOFA для скрининга пациентов с сепсисом, которая, согласно исследованиям, колеблется от 30 до 60%. Такие значения чувствительности кажутся недостаточными для надлежащего скрининга пациентов с сепсисом в отделении неотложной помощи. Некоторые авторы даже сообщают об аналогичных значениях AUC для qSOFA и SIRS, равных 0,72 и 0,73 соответственно, для скрининга пациентов с тяжелым сепсисом, делая вывод, что решение об отказе от SIRS для qSOFA может быть несколько преждевременным.

В дополнение к qSOFA в литературе описаны другие шкалы с явно более высокой чувствительностью, и поэтому они кажутся более подходящими для нашей повседневной практики. Среди них оценка NEWS или оценка RETTS.

Каждая из этих оценок снова основана на значениях основных показателей жизнедеятельности, зарегистрированных, как только пациент поступает в отделение неотложной помощи, таких как частота дыхания, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом, температура, артериальное давление или уровень артериального давления пациента. бдительность.

Проспективное когортное исследование 1535 пациентов в отделениях неотложной помощи сравнило оценку по шкале RETTS с оценкой по шкале qSOFA, показав гораздо лучшую чувствительность по шкале RETTS со значением 85% по сравнению только с 32% по шкале qSOFA для скрининга пациентов с тяжелым сепсисом в соответствии с к определению «СЕПСИС-2».

Недавнее исследование, опубликованное в апреле 2017 года, сравнило qSOFA, SIRS и NEWS для прогнозирования смертности или госпитализации в отделения интенсивной терапии пациентов с сепсисом в экстренных случаях. Еще раз оценка qSOFA показала низкую чувствительность на уровне 54% по сравнению с 67% для оценки NEWS ≥ 8.

На сегодняшний день в нескольких исследованиях сравнивали прогностический вклад этих различных показателей и их способность предсказывать смертность или даже госпитализацию в отделения интенсивной терапии, но очень немногие исследования в проспективном плане интересовались чувствительностью и специфичностью этих различных показателей. баллов для диагностики «зараженных» пациентов в отделениях неотложной помощи. В то время как этот первый шаг кажется необходимым для реализации наиболее подходящей терапевтической стратегии, сегодня, если придерживаться рекомендаций, диагноз инфицированного пациента основывается исключительно на клинических ощущениях врача.

Поэтому представлялось интересным провести проспективное многоцентровое когортное исследование, чтобы иметь возможность сравнить на одной и той же группе пациентов, поступивших в службы неотложной помощи, диагностическую эффективность этих различных шкал (qSOFA, SIRS, NEWS и RETTS). в зависимости от наличия или отсутствия инфекции.