DIAGNOSE van infectie op de afdeling spoedeisende hulp (DIAGNOSED)

Septische pathologie is een zeer frequente reden voor consultatie in onze spoeddiensten, met een jaarlijkse incidentie van ernstige vormen tussen 50 en 95 gevallen per 100.000 inwoners en een constante stijging geschat op 9% per jaar. Het vroegtijdig en nauwkeurig diagnosticeren van deze patiënten is een grote uitdaging voor de clinicus, aangezien deze diagnose zal leiden tot min of meer agressieve medische behandeling met directe gevolgen voor de morbiditeit en mortaliteit van de patiënt.

De laatste publicaties van maart 2017 hebben de definitie van de septische patiënt volledig veranderd, met name door het begrip "ernstige sepsis" te schrappen. Tegenwoordig kan de patiënt worden geclassificeerd als een "geïnfecteerde" of "sepsis"-patiënt wanneer er sprake is van orgaanfalen, of als een "septische shock" wanneer het nodig is om een ​​cathecholaminerge ondersteuning te gebruiken om een ​​voldoende bloeddruk te behouden. Er is een echt nosologisch continuüm tussen deze drie diagnostische entiteiten en elk van hen is aangetast door een toenemende intra-ziekenhuissterfte. Eén op de tien patiënten zal tijdens hun ziekenhuisopname overgaan van infectie naar sepsis en 3% van de sepsis zal overgaan in septische shock, waardoor het gemakkelijk te begrijpen is hoe belangrijk het is om deze patiënten snel te screenen om de progressie van de infectie te stoppen. De triage van deze patiënten, zodra ze op een spoeddienst aankomen, is daarom essentieel.

De criteria van S.I.R.S, gebruikt om patiënten met sepsis te definiëren en te sorteren volgens de oude definitie, werden volledig losgelaten in de laatste aanbevelingen wegens gebrek aan specificiteit maar ook aan sensitiviteit. Inderdaad, een groot aantal niet-septische patiënten die zich op de afdeling spoedeisende hulp melden, hebben ten minste twee SIRS-criteria uit de beginfase van hun zorg, waardoor het moeilijk is om deze score als betrouwbaar diagnostisch hulpmiddel te gebruiken.

De nieuwste aanbevelingen stellen voor om een ​​andere score te gebruiken, de "Quick Sepsis Related Organ Failure Assesment (qSOFA)-score", om septische patiënten die het risico lopen op een slechte voortgang vroegtijdig op te sporen. Deze score is gemakkelijk bruikbaar omdat er slechts rekening wordt gehouden met drie criteria, namelijk: (i) de ademhalingsfrequentie ≥ 22 / min, (ii) de systolische bloeddruk ≤ 100 mmHg, (iii) en het niveau van waakzaamheid van de patiënt om evalueren door de Glasgow-score <15. Elk criterium wordt gewogen met 1 punt als het aanwezig is. Een score van qSOFA ≥2 wordt als positief beschouwd en in dit geval moet de patiënt snel worden behandeld met optimalisatie van de volemie en implementatie van een geschikte antibioticabehandeling binnen een uur.

De recente literatuur wijst echter op een zeer lage sensitiviteit van de qSOFA-score voor de screening van septische patiënten, variërend van 30 tot 60% volgens de studies. Dergelijke gevoeligheidswaarden lijken onvoldoende om septische patiënten op een afdeling spoedeisende hulp goed te screenen. Sommige auteurs rapporteren zelfs vergelijkbare AUC's voor qSOFA en SIRS van respectievelijk 0,72 en 0,73 om te screenen op de ernstige septische patiënt, en concluderen dat de beslissing om SIRS te verlaten voor qSOFA misschien een beetje voorbarig is.

Naast qSOFA worden in de literatuur ook andere scores beschreven met een ogenschijnlijk hogere sensitiviteit, en lijken daarmee geschikter voor onze dagelijkse praktijk. Onder hen is de NEWS-score of de RETTS-score.

Elk van deze scores is weer gebaseerd op de waarden van vitale functies die worden geregistreerd zodra de patiënt op de afdeling spoedeisende hulp arriveert, zoals de ademhalingsfrequentie, de hartslag, de zuurstofverzadiging, de temperatuur, de bloeddruk of het niveau van de patiënt. waakzaamheid.

Een prospectieve cohortstudie van 1535 patiënten op spoedeisende hulpafdelingen heeft de RETTS-score vergeleken met de qSOFA-score en toont een veel betere gevoeligheid van de RETTS-score met een waarde van 85% tegenover slechts 32% voor qSOFA, voor de screening van patiënten met ernstige sepsis volgens naar de "SEPSIS-2"-definitie.

Een recente studie gepubliceerd in april 2017, vergeleek qSOFA, SIRS en NEWS om mortaliteit of ziekenhuisopnames op intensive care-afdelingen voor septische patiënten in noodsituaties te voorspellen. Wederom vertoonde de qSOFA-score een lage sensitiviteit van 54% versus 67% voor een NEWS-score ≥ 8.

Tot op heden hebben verschillende studies de prognostische bijdrage van deze verschillende scores vergeleken en hun vermogen om mortaliteit of zelfs ziekenhuisopname op intensive care-afdelingen te voorspellen, maar zeer weinig studies waren prospectief geïnteresseerd in de gevoeligheid en de specificiteit van deze verschillende scores. scores om de "besmette" patiënten op de spoedeisende hulp te diagnosticeren. Terwijl deze eerste stap essentieel lijkt om de meest geschikte therapeutische strategie te implementeren, is de diagnose van de geïnfecteerde patiënt vandaag, als we ons aan de aanbevelingen houden, uitsluitend gebaseerd op het klinische gevoel van de arts.

Daarom leek het interessant om een ​​prospectieve, multicenter cohortstudie uit te voeren, om de diagnostische prestaties van deze verschillende scores (qSOFA, SIRS, NEWS en RETTS) te kunnen vergelijken op hetzelfde cohort van patiënten opgenomen in de spoedeisende hulp. met betrekking tot de aan- of afwezigheid van een infectie.