DIAGNÓSTICO de Infección en Urgencias (DIAGNOSED)

La patología séptica es un motivo de consulta extremadamente frecuente en nuestros servicios de urgencias, con una incidencia anual de formas graves entre 50 a 95 casos por 100.000 habitantes y un aumento constante estimado en un 9% anual. El diagnóstico precoz y preciso de estos pacientes es un gran reto para el clínico, ya que este diagnóstico llevará a un manejo médico más o menos agresivo con repercusiones directas en la morbimortalidad del paciente.

Las últimas publicaciones de marzo de 2017 han cambiado por completo la definición del paciente séptico, en particular al eliminar el concepto de "sepsis grave". Hoy en día se puede clasificar al paciente como "infectado" o "sepsis" cuando existe insuficiencia orgánica asociada, o como "shock séptico" cuando es necesario utilizar un soporte catecolaminérgico para mantener una presión arterial suficiente. Existe un verdadero continuum nosológico entre estas tres entidades diagnósticas y cada una de ellas está teñida por una creciente mortalidad intrahospitalaria. Uno de cada diez pacientes progresará de infección a sepsis durante su hospitalización y el 3 % de la sepsis progresará a shock séptico, lo que facilita comprender el valor de evaluar rápidamente a estos pacientes para detener la progresión de la infección. El triaje de estos pacientes, nada más llegar a un servicio de urgencias, es por tanto fundamental.

Los criterios de S.I.R.S, utilizados para definir y clasificar a los pacientes en sepsis según la antigua definición, fueron completamente abandonados en las últimas recomendaciones por falta de especificidad pero también de sensibilidad. De hecho, un gran número de pacientes no sépticos que acuden al servicio de urgencias tienen al menos dos criterios SIRS desde la fase inicial de su atención, lo que dificulta el uso de esta puntuación como una herramienta de diagnóstico fiable.

Las últimas recomendaciones sugieren utilizar otra puntuación, la "puntuación de evaluación rápida de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis (qSOFA)", para detectar precozmente a los pacientes sépticos con riesgo de mala evolución. Esta puntuación es fácilmente utilizable porque tiene en cuenta solo tres criterios que son: (i) la frecuencia respiratoria ≥ 22/min, (ii) la presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg, (iii) y el nivel de vigilancia del paciente para evaluar por la puntuación de Glasgow <15. Cada criterio se pondera con 1 punto si está presente. Una puntuación de qSOFA ≥2 se considera positiva, y en este caso el paciente debe ser manejado rápidamente con optimización de su volemia e instauración de un tratamiento antibiótico adecuado en el plazo de una hora.

Sin embargo, la literatura reciente destaca una muy baja sensibilidad de la puntuación qSOFA para el cribado de pacientes sépticos, que oscila entre el 30 y el 60% según los estudios. Dichos valores de sensibilidad parecen insuficientes para evaluar adecuadamente a los pacientes sépticos en un servicio de urgencias. Algunos autores incluso informan AUC similares para qSOFA y SIRS en 0,72 y 0,73, respectivamente, para la detección del paciente séptico grave, y concluyen que la decisión de abandonar SIRS por qSOFA puede ser un poco prematura.

Además de qSOFA, en la literatura se describen otros puntajes con una sensibilidad aparentemente mayor, y por lo tanto parecen más adecuados para nuestra práctica diaria. Entre ellos se encuentra el puntaje NEWS o el puntaje RETTS.

Cada uno de estos puntajes se basa nuevamente en los valores de los signos vitales registrados tan pronto como el paciente llega al departamento de emergencias, como la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la temperatura, la presión arterial o el nivel de la sangre del paciente. vigilancia.

Un estudio de cohorte prospectivo de 1535 pacientes en los servicios de urgencias comparó la puntuación RETTS con la puntuación qSOFA y mostró una sensibilidad mucho mejor de la puntuación RETTS con un valor del 85 % frente a solo el 32 % de qSOFA, para la detección de pacientes con sepsis grave según a la definición "SEPSIS-2".

Un estudio reciente publicado en abril de 2017 comparó qSOFA, SIRS y NEWS para predecir la mortalidad o las hospitalizaciones en unidades de cuidados intensivos para pacientes sépticos en emergencias. Una vez más, la puntuación qSOFA mostró una baja sensibilidad del 54 % frente al 67 % para una puntuación NEWS ≥ 8.

Hasta la fecha, varios estudios han comparado la contribución pronóstica de estos diferentes puntajes y su capacidad para predecir la mortalidad o incluso la hospitalización en unidades de cuidados intensivos, pero muy pocos estudios se han interesado, de forma prospectiva, en la sensibilidad y la especificidad de estos diferentes puntuaciones para diagnosticar a los pacientes "infectados" en los servicios de urgencias. Si bien este primer paso parece fundamental para implementar la estrategia terapéutica más adecuada, hoy en día, si nos atenemos a las recomendaciones, el diagnóstico del paciente infectado se basa únicamente en el sentir clínico del médico.

Por ello me pareció interesante realizar un estudio de cohortes prospectivo, multicéntrico, para poder comparar, sobre una misma cohorte de pacientes ingresados ​​en urgencias, el rendimiento diagnóstico de estos diferentes score (qSOFA, SIRS, NEWS y RETTS) con respecto a la presencia o ausencia de una infección.