DIAGNOSTIKA infekce na oddělení urgentního příjmu (DIAGNOSED)

Septická patologie je extrémně častým důvodem ke konzultaci v našich záchranných službách s roční incidencí těžkých forem mezi 50 až 95 případy na 100 000 obyvatel a stálým nárůstem odhadovaným na 9 % ročně. Včasná a přesná diagnostika těchto pacientů je pro klinického lékaře velkou výzvou, protože tato diagnóza povede k více či méně agresivnímu lékařskému řízení s přímými dopady na morbiditu a mortalitu pacienta.

Poslední publikace z března 2017 zcela změnily definici septického pacienta, zejména odstraněním pojmu „těžká sepse“. Dnes může být pacient klasifikován buď jako "infikovaný" nebo "sepsový" pacient, když je přidružené selhání orgánů, nebo jako "septický šok", když je nutné použít katecholaminergní podporu k udržení dostatečného krevního tlaku. Mezi těmito třemi diagnostickými jednotkami existuje skutečné nozologické kontinuum a každá z nich je poznamenána rostoucí intranemocniční mortalitou. Jeden z deseti pacientů během hospitalizace progreduje z infekce do sepse a 3 % sepse progreduje do septického šoku, takže je snadné pochopit význam rychlého screeningu těchto pacientů, aby se zastavila progrese infekce. Třídění těchto pacientů, jakmile dorazí na pohotovostní službu, je proto zásadní.

Kritéria S.I.R.S, používaná k definování a třídění pacientů v sepsi podle staré definice, byla v posledních doporučeních zcela opuštěna pro nedostatek specificity, ale také citlivosti. Ve skutečnosti velký počet neseptických pacientů přicházejících na pohotovost má od počáteční fáze péče alespoň dvě kritéria SIRS, což ztěžuje použití tohoto skóre jako spolehlivého diagnostického nástroje.

Nejnovější doporučení doporučují použít další skóre, „Quick Sepsis Related Organ Failure Assessment (qSOFA) skóre“, aby bylo možné včas odhalit septické pacienty s rizikem špatného vývoje. Toto skóre je snadno použitelné, protože bere v úvahu pouze tři kritéria, kterými jsou: (i) dechová frekvence ≥ 22/min, (ii) systolický krevní tlak ≤ 100 mmHg, (iii) a úroveň bdělosti pacienta, aby hodnoceno skóre Glasgow <15. Každé kritérium je váženo 1 bodem, pokud je přítomno. Skóre qSOFA ≥2 je považováno za pozitivní a v tomto případě je nutné pacienta rychle zvládnout s optimalizací jeho volemie a nasazením vhodné antibiotické léčby do jedné hodiny.

Nedávná literatura však zdůrazňuje velmi nízkou senzitivitu skóre qSOFA pro screening septických pacientů, která se podle studií pohybuje od 30 do 60 %. Takové hodnoty citlivosti se zdají nedostatečné pro řádné vyšetření septických pacientů na pohotovosti. Někteří autoři dokonce uvádějí podobné AUC pro qSOFA a SIRS na 0,72 a 0,73, v tomto pořadí, pro screening pacientů s těžkým septikem, a došli k závěru, že rozhodnutí opustit SIRS pro qSOFA může být trochu předčasné.

Kromě qSOFA jsou v literatuře popsána další skóre se zjevně vyšší citlivostí, a proto se zdají vhodnější pro naši každodenní praxi. Mezi nimi je skóre NEWS nebo skóre RETTS.

Každé z těchto skóre je opět založeno na hodnotách vitálních funkcí zaznamenaných, jakmile pacient dorazí na pohotovost, jako je dechová frekvence, srdeční frekvence, saturace kyslíkem, teplota, krevní tlak nebo hladina pacienta. bdělost.

Prospektivní kohortová studie 1535 pacientů na odděleních urgentního příjmu porovnávala skóre RETTS se skóre qSOFA a prokázala mnohem lepší citlivost skóre RETTS s hodnotou 85 % oproti pouze 32 % pro qSOFA, pro screening pacientů s těžkou sepsí podle na definici "SEPSIS-2".

Nedávná studie zveřejněná v dubnu 2017 srovnávala qSOFA, SIRS a NEWS za účelem predikce úmrtnosti nebo hospitalizací na jednotkách intenzivní péče u septických pacientů v naléhavých případech. Skóre qSOFA opět ukázalo nízkou citlivost 54 % oproti 67 % pro NEWS skóre ≥ 8.

Dosud několik studií porovnávalo prognostický přínos těchto různých skóre a jejich schopnost předpovídat úmrtnost nebo dokonce hospitalizaci na jednotkách intenzivní péče, ale jen velmi málo studií se prospektivně zajímalo o citlivost a specifičnost těchto různých skóre pro diagnostiku „infikovaných“ pacientů na pohotovostních odděleních. Zatímco tento první krok se zdá být nezbytný pro zavedení nejvhodnější terapeutické strategie, dnes, pokud se budeme držet doporučení, je diagnóza infikovaného pacienta založena pouze na klinickém pocitu lékaře.

Proto se zdálo zajímavé provést prospektivní, multicentrickou kohortovou studii, aby bylo možné na stejné kohortě pacientů přijatých do pohotovostních služeb porovnat diagnostický výkon těchto různých skóre (qSOFA, SIRS, NEWS a RETTS) s ohledem na přítomnost nebo nepřítomnost infekce.