全膝关节置换术中两种多模式镇痛方案的比较

术后镇痛的改善是骨科手术尤其是全膝关节置换术后的重要问题。 这些患者术后早期活动对于确保良好的功能发展至关重要，如果没有有效的镇痛，这一目标就无法实现。 阿片类药物可以有效缓解疼痛，但服用它们会产生副作用，从而延长住院时间。 使用外周神经阻滞，例如内收肌管阻滞（BCA）是一种广受青睐的替代方案，因为它的术后镇痛效果优于阿片类药物，同时保留股四头肌的力量。

长期以来，股骨阻滞一直是膝关节置换术后患者最常用的周围神经阻滞。 然而，这种神经周围阻滞与股四头肌无力的严重程度相关，这可能会损害术后的活动能力并使患者面临跌倒的风险。 现在它已广泛被内收肌管阻滞所取代。 后者的优点是在休息时和运动时提供相当于股骨阻滞的镇痛效果，同时保留股四头肌的力量，并在术后 24 小时内提供更好的活动能力。 与股骨阻滞相反，内收肌管阻滞不会增加跌倒的风险，因为它主要是一个敏感的阻滞。

内收肌管阻滞对于 TKA 术后患者来说是一种有利的镇痛方式，但其局限性在于它仅对膝关节前内侧提供镇痛，而不会影响侧面和后面。 通常将这种阻滞与手术团队在手术结束时使用局部麻醉剂进行膝关节周围浸润相结合。 与单独使用两种技术相比，这两种方式相结合可以在休息和行走时实现非常低的疼痛评分。

内收肌管阻滞可以通过一次独特的注射或神经周围连续输注来施用，以延长阻滞的镇痛持续时间。 然而，尚不确定使用连续输注是否有优势。 导管移出收肌管并失去作用的比例很高。 持续输注也有可能导致股管内局部麻醉的近端范围，导致股四头肌无力，从而使 ACB 在术后活动中的益处失效。

事实上，在相当一部分患者的手术操作过程中，导管靠近手术部位的位置使其易于从内收肌管中移出。 术后第 1 天观察到导管移位率高达 30%。 可以在手术后、敷料之前进行阻滞，但这种做法往往会造成延迟，这在手术室时间优化的实际情况下是不希望的。

此外，神经周围导管需要专业团队的严格监控，并且由于所涉及设备的限制，可能会干扰患者的活动。 有理由认为，没有导管和输液泵可以更轻松地动员，尽管这尚未在临床试验中得到验证。

最后，连续输注会增加患者接触的局部麻醉剂的累积剂量。 为了降低毒性风险，有必要减少关节周围浸润剂量，这可能会损害镇痛质量。

或者，已经证明，通过内收肌管阻滞结合缓释阿片类药物可以获得足够的术后镇痛。 几项涉及全膝关节置换术后患者的临床试验表明，在多模式镇痛方案中添加缓释阿片类药物是有好处的。 它们的药代动力学特征确保了更恒定的镇痛作用，同时提供与立即释放阿片类药物相似的安全性，呼吸抑制和过量的风险较小。 TKA 后使用缓释阿片类药物是合理的，因为尽管使用了多模式镇痛方案并持续服用速释阿片类药物，但患者在术后第一天仍抱怨中度至重度疼痛。

尚未对这两个协议进行比较。

总之，人们一致认为全膝关节置换术后患者的术后镇痛应采用多模式镇痛方案，包括神经周围阻滞和镇痛辅助剂。 然而，该协议的最佳组成尚未明确定义。 在我院中心，TKA的术后镇痛方案包括连续内收肌管阻滞48小时、静脉注射地塞米松、外科医生对后囊膜进行关节周围浸润以及对乙酰氨基酚、塞来考昔和普瑞巴林等镇痛辅助药物。

研究结果和假设

本研究的主要目的是比较两种镇痛方案对全膝关节置换术后 24 小时步行时疼痛评分的影响。

以下是两个协议的比较：

1. 内收肌管阻滞后连续神经周围灌注 48 小时
2. 内收肌管阻滞（单次注射），然后使用氢吗啡酮缓释制剂 48 小时。此外，两组均给予镇痛佐剂：对乙酰氨基酚、塞来昔布、普瑞巴林、地塞米松和关节周围浸润。

我们的假设是两种方案都能确保相似的镇痛效果。

我们的次要问题是步行时疼痛评分< 4 的患者比例、10 m 步行测试的时间、嗜睡、恶心和呕吐的发生率以及术后 24 小时和 48 小时的术后阿片类药物使用情况。

这项临床试验具有重要意义，因为它旨在回答临床实践中的常见问题，其结果将直接影响麻醉实践。 此外，它的目的是改善术后早期活动，使疼痛可接受，这在骨科手术后很重要。

方法论

研究设计 这将是一项前瞻性、随机、双盲研究。

人群 接受择期 TKA 的患者

学习时间 18 个月

样本量 假设第 1 天步行疼痛评分为 4.8 (± 2.3)，并持续输注内收肌管阻滞、关节周围浸润和镇痛辅助剂，则每组 69 名患者将检测到两组疼痛评分之间存在 25% 的差异，具有显着的功效90% 且 alpha = 0.05。 为了弥补随访损失，总共将招募150名患者。