Kahden multimodaalisen analgesiahoidon vertailu polven kokonaisartroplastiassa

Postoperatiivisen analgesian parantaminen on tärkeä asia ortopedisessa leikkauksessa, erityisesti polven kokonaisartroplastian jälkeen. Näiden potilaiden varhainen postoperatiivinen mobilisointi on ratkaisevan tärkeää suotuisan toiminnallisen kehityksen varmistamiseksi, eikä tätä tavoitetta voida saavuttaa ilman tehokasta analgesiaa. Opioidit lievittävät kipua tehokkaasti, mutta niiden käyttö voi aiheuttaa haittavaikutuksia, jotka voivat pidentää sairaalahoidon kestoa. Ääreishermosalpauksen, kuten adductor canal block (BCA) käyttö on laajalti suositeltu vaihtoehto, koska se mahdollistaa opioideihin verrattuna paremman postoperatiivisen analgesian säilyttäen samalla nelipäisen reisilihaksen vahvuuden.

Pitkän aikaa reisiluun salpaus on ollut suosituin ääreishermotukos polvinivelleikkauksen jälkeen. Tämä perineuraalinen tukos liittyy kuitenkin merkittävään nelipäisen lihasheikkouden määrään, mikä voi heikentää leikkauksen jälkeistä mobilisaatiota ja altistaa potilaan putoamisriskille. Se on nyt laajalti korvattu adduktorikanavalohkolla. Jälkimmäisen etuna on, että se antaa kivunlievitystä levossa ja liikkeen aikana, joka vastaa reisilukkoa, samalla kun se säilyttää nelipäisen reisilihaksen voiman ja tarjoaa paremman liikkuvuuden ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Toisin kuin reisilukko, adduktorikanavakatkos ei lisää putoamisriskiä, ​​koska se on pääasiassa herkkä tukos.

Adductor-kanavakatkos on edullinen analgeettinen menetelmä TKA:n jälkeisille potilaille, mutta se on rajoitettu, koska se tarjoaa vain analgesiaa polven anteromediaaliselle puolelle, säästäen lateraalisia ja takakasvoja. On yleistä, että tämä salpa yhdistetään periartikulaariseen polven infiltraatioon paikallispuudutteilla, jonka kirurginen tiimi suorittaa leikkauksen lopussa. Nämä kaksi menetelmää yhdistettynä mahdollistavat erittäin alhaisten kipupisteiden saavuttamisen levossa ja kävelyn aikana verrattuna molempiin erikseen käytettyihin tekniikoihin.

Adduktorisen kanavan salpaus voidaan antaa yhtenä ainutlaatuisena injektiona tai jatkuvalla perineuraalisella infuusiolla tukoksen analgeettisen keston pidentämiseksi. On kuitenkin epävarmaa, onko jatkuvan infuusion käyttämisestä hyötyä. Katetri siirtyy huomattavasti ulos adduktorikanavasta ja menettää tehonsa. On myös mahdollista, että jatkuva infuusio johtaa paikallispuudutuksen proksimaaliseen laajuuteen reisiluun kanavassa, mikä aiheuttaa nelipäisen lihasheikkouden, joka mitätöi ACB:n hyödyt leikkauksen jälkeisen mobilisaation yhteydessä.

Todellakin, katetrin sijainti lähellä leikkauskohtaa altistaa sen irtoamiselle adduktorikanavasta kirurgisten manipulaatioiden aikana merkittävällä osalla potilaista. Todettiin jopa 30 %:n katetrin irtoaminen leikkauksen jälkeisenä päivänä 1. Lohko on mahdollista suorittaa leikkauksen jälkeen, ennen sidoksen levittämistä, mutta tämä käytäntö pyrkii aiheuttamaan viivästyksiä, jotka eivät ole toivottavia OR-ajan varsinaisessa optimoinnissa.

Lisäksi perineuraaliset katetrit vaativat erikoistuneen ryhmän tiukkaa valvontaa, ja ne voivat häiritä potilaan mobilisointia niihin liittyvien rajoitusten vuoksi. On perusteltua ajatella, että katetrin ja infuusiopumpun puuttuminen helpottaa mobilisaatiota, vaikka tätä ei ole validoitu kliinisissä tutkimuksissa.

Lopuksi jatkuvat infuusiot lisäävät kumulatiivista paikallispuudutuksen annosta, jolle potilaat altistuvat. Toksisuusriskin vähentämiseksi on välttämätöntä pienentää periartikulaarisia infiltraatioannoksia, jotka voivat heikentää analgesian laatua.

Vaihtoehtoisesti on osoitettu, että riittävä postoperatiivinen analgesia voidaan saavuttaa adduktorikanavan salpauksella yhdistettynä pitkitetysti vapauttaviin opioideihin. Useat kliiniset tutkimukset, joihin osallistui potilaita polven kokonaisartroplastian jälkeen, ovat osoittaneet, että multimodaaliseen analgesiaprotokollaan lisättyjen pitkävaikutteisten opioidien käyttö on hyödyllistä. Niiden farmakokineettinen profiili varmistaa jatkuvan analgesian, samalla kun se tarjoaa samanlaisen turvallisuusprofiilin kuin välittömästi vapautuvilla opioideilla, mikä vähentää hengityslaman ja yliannostuksen riskiä. Pitkävaikutteisten opioidien käyttö TKA:n jälkeen on perusteltua, koska potilaat syyttävät kohtalaista tai voimakasta kipua ensimmäisten päivien aikana leikkauksen jälkeen huolimatta multimodaalisen analgesiaprotokollan käytöstä ja välittömästi vapautuvien opioidien jatkuvasta kulutuksesta.

Näitä kahta protokollaa ei ole verrattu.

Yhteenvetona voidaan todeta, että vallitsee yksimielisyys siitä, että leikkauksen jälkeistä analgesiaa potilailla TKA:n jälkeen tulisi käsitellä multimodaalisella analgesiaprotokollalla, joka sisältää perineuraalisen salpauksen ja analgeettisia adjuvantteja. Tämän protokollan optimaalista koostumusta ei kuitenkaan ole tarkasti määritelty. Sairaalakeskuksessamme TKA:n leikkauksen jälkeiseen analgesiaprotokollaan sisältyy jatkuva adduktorikanavakatkos 48 tunnin ajan, suonensisäinen deksametasoni, kirurgin suorittama periartikulaarinen infiltraatio takakapseliin ja kipua lievittävät apuaineet, kuten asetaminofeeni, selekoksibi ja pregabaliini.

Tutkimustulos ja hypoteesi

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata kahta analgeettista protokollaa kipupisteisiin kävellessä 24 tuntia polven kokonaisartroplastian jälkeen.

Tässä on kaksi vertailtavaa protokollaa:

1. Adduktorisen kanavan tukos, jota seuraa jatkuva perineuraalinen perfuusio 48 tunnin ajan
2. Adduktorisen kanavan salpaus (yksittäinen pistos), jota seuraa hydromorfonin pitkitetysti vapauttava formulaatio 48 tunnin ajan. Molemmissa ryhmissä annettujen analgeettisten apuaineiden lisäksi: asetaminofeeni, selekoksibi, pregabaliini, deksametasoni ja niveltä ympäröivä infiltraatio.

Hypoteesimme on, että molemmat protokollat ​​takaavat samanlaisen analgesian.

Toissijaisia ​​kysymyksiämme ovat potilaiden osuus, jotka saavuttavat kipupisteen kävelyssä < 4, 10 metrin kävelytestin aika, uneliaisuuden, pahoinvoinnin ja oksentelun ilmaantuvuus sekä opioidien käyttö leikkauksen jälkeen 24 ja 48 tunnin kuluttua leikkauksesta.

Tämä kliininen tutkimus on merkityksellinen, koska sen tarkoituksena on vastata kliinisessä käytännössä usein kysyttyyn kysymykseen, ja sen tuloksella on suora vaikutus anestesiakäytäntöön. Lisäksi tavoitteena on parantaa varhaista postoperatiivista mobilisaatiota hyväksyttävällä kivulla, mikä on tärkeää ortopedisen leikkauksen jälkeen.

Metodologia

Tutkimuksen suunnittelu Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu kaksoissokkotutkimus.

Populaatio Elektiivisen TKA:n läpikäyneet potilaat

Opintojen kesto 18 kuukautta

Näytteen koko Olettaen kävelykipupistemääräksi ensimmäisenä päivänä 4,8 (± 2,3) jatkuvan infuusion adduktorin kanavakatkoksen, periartikulaarisen infiltraation ja analgeettisten apuaineiden kanssa, 69 potilasta ryhmää kohden havaitsee 25 %:n eron molempien ryhmien kipupisteiden välillä. 90 % ja alfa = 0,05. Seurantatappioiden kompensoimiseksi rekrytoidaan yhteensä 150 potilasta.