Jämförelse av två multimodala analgesiregimer vid total knäprotesplastik

Förbättringen av postoperativ analgesi är en viktig fråga inom ortopedisk kirurgi, särskilt efter total knäprotesplastik. Den tidiga postoperativa mobiliseringen av dessa patienter är avgörande för att säkerställa en gynnsam funktionsutveckling, och detta mål kan inte uppnås utan effektiv analgesi. Opioider erbjuder en effektiv smärtlindring, men deras konsumtion kan resultera i biverkningar som kan förlänga sjukhusvistelsen. Användningen av ett perifert nervblock, såsom adduktorkanalblocket (BCA) är ett allmänt gynnat alternativ eftersom det tillåter postoperativ analgesi överlägsen opioider samtidigt som styrkan hos quadriceps bevaras.

Under lång tid har lårbensblocket varit det mest populära perifera nervblocket för patienter efter en knäprotesplastik. Detta perineurala block är dock associerat med en betydande frekvens av quadriceps svaghet, vilket kan försämra den postoperativa mobiliseringen och utsätta patienten för en fallrisk. Det har nu i stor utsträckning ersatts av adduktorkanalblocket. Den senare har fördelen att ge smärtlindring i vila och under rörelse motsvarande lårbensblocket, samtidigt som quadricepsstyrkan bevaras och ger bättre rörlighet under de första 24 timmarna efter operationen. I motsats till lårbensblocket ökar inte adduktorkanalblocket fallrisken eftersom det huvudsakligen är ett känsligt block.

Adduktorkanalblocket är en fördelaktig analgetisk modalitet för patienter efter TKA, men den är begränsad eftersom den endast erbjuder smärtlindring mot den anteromediala aspekten av knät, vilket skonar de laterala och bakre ansiktena. Det är vanligt att kombinera detta block med en periartikulär knäinfiltration med lokalanestetika, utförd av det kirurgiska teamet i slutet av operationen. De två modaliteterna i kombination gör det möjligt att uppnå mycket låga smärtpoäng i vila och under gång, jämfört med båda teknikerna som används separat.

Adduktorkanalblocket kan administreras i en unik injektion eller med en perineural kontinuerlig infusion för att förlänga blockets analgetiska varaktighet. Det är dock osäkert om det är en fördel att använda en kontinuerlig infusion. Det finns en betydande frekvens av kateter som migrerar ut ur adduktorkanalen och förlorar effekt. Det finns också möjligheten att den kontinuerliga infusionen resulterar i en proximal omfattning av lokalbedövning i lårbenskanalen, vilket genererar quadricepssvaghet som ogiltigförklarar fördelarna för ACB i samband med postoperativ mobilisering.

Faktum är att placeringen av katetern nära operationsstället predisponerar att den förskjuts ur adduktorkanalen under kirurgiska manipulationer hos en betydande del av patienterna. En så hög frekvens som 30 % av kateterlossningen på postoperativ dag 1 observerades. Det är möjligt att utföra blockeringen efter operationen, innan förbandet appliceras, men denna praxis tenderar att skapa förseningar, vilket inte är önskvärt i själva sammanhanget med optimering av operationstiden.

Dessutom kräver perineurala katetrar en strikt övervakning av ett specialiserat team och kan störa patientmobiliseringen på grund av den begränsning som är förknippad med den inblandade utrustningen. Det är rimligt att tro att frånvaron av en kateter och en infusionspump ger en lättare mobilisering, även om detta inte har validerats i kliniska prövningar.

Slutligen ökar kontinuerliga infusioner den kumulativa dosen av lokalanestetika som patienterna utsätts för. För att minska toxicitetsrisken är det nödvändigt att minska de periartikulära infiltrationsdoserna, vilket kan försämra kvaliteten på analgesin.

Alternativt har det visats att adekvat postoperativ analgesi kan erhållas med ett adduktorkanalblock, kombinerat med opioider med förlängd frisättning. Flera kliniska prövningar som involverar patienter efter total knäprotesplastik har visat att det finns en fördel med att använda opioider med förlängd frisättning som läggs till ett multimodalt analgesiprotokoll. Deras farmakokinetiska profil säkerställer en mer konstant analgesi, samtidigt som de erbjuder en säkerhetsprofil som liknar opioider med omedelbar frisättning, en mindre risk för andningsdepression och överdosering. Användningen av opioider med förlängd frisättning efter TKA är motiverad eftersom patienter anklagar måttlig till svår smärta under de första dagarna efter operationen, trots användningen av ett multimodalt analgesiprotokoll och ihållande konsumtion av opioider med omedelbar frisättning.

Dessa två protokoll har inte jämförts.

Sammanfattningsvis är det enighet om att postoperativ analgesi hos patienter efter TKA bör behandlas med ett multimodalt analgesiprotokoll som inkluderar ett perineuralt block och analgetiska adjuvans. Den optimala sammansättningen av detta protokoll är dock inte väldefinierad. I vårt sjukhuscenter inkluderar det postoperativa analgesiprotokollet för TKA en kontinuerlig adduktorkanalblockering i 48 timmar, intravenös dexametason, periartikulär infiltration av den bakre kapseln av kirurgen och analgetiska adjuvanser som paracetamol, celecoxib och pregabalin.

Studieresultat och hypotes

Det primära syftet med denna studie är att jämföra två analgetiska protokoll på smärtpoängen när man går 24 timmar efter total knäprotesplastik.

Här är de två protokollen som jämförs:

1. Adduktorkanalblockering följt av kontinuerlig perineural perfusion i 48 timmar
2. Adduktorkanalblockering (single shot) följt av hydromorfonformulering med förlängd frisättning i 48 timmar Förutom analgetiska adjuvanser som administreras i båda grupperna: acetaminophen, celecoxib, pregabalin, dexametason och periartikulär infiltration.

Vår hypotes är att båda protokollen säkerställer en liknande analgesi.

Våra sekundära problem är andelen patienter som uppnår smärtpoäng vid promenad < 4, tiden för 10 m gångtestet, förekomsten av dåsighet, illamående och kräkningar och postoperativ opioidanvändning 24 och 48 timmar postoperativt.

Denna kliniska prövning är relevant eftersom den syftar till att besvara en ofta ställd fråga i klinisk praxis, och dess resultat kommer att ha en direkt inverkan på anestesipraktiken. Dessutom syftar det till att förbättra tidig postoperativ mobilisering med acceptabel smärta, vilket är viktigt efter ortopedisk kirurgi.

Metodik

Studiedesign Detta kommer att vara en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie.

Population Patienter som genomgår elektiv TKA

Studietid 18 månader

Provstorlek Om man antar en gångsmärtpoäng på dag 1 på 4,8 (± 2,3) med kontinuerlig infusionsadduktorkanalblockering, periartikulär infiltration och analgetiska adjuvans, kommer 69 patienter per grupp att upptäcka en skillnad på 25 % mellan smärtpoäng i båda grupperna, med en kraft på 90 % och ett alfa = 0,05. För att kompensera förlusterna vid uppföljningen kommer totalt 150 patienter att rekryteras.