Comparação de dois regimes de analgesia multimodal na artroplastia total do joelho

A melhora da analgesia pós-operatória é uma questão importante na cirurgia ortopédica, principalmente após artroplastia total do joelho. A mobilização pós-operatória precoce desses pacientes é fundamental para garantir uma evolução funcional favorável, e esse objetivo não pode ser alcançado sem analgesia eficaz. Os opioides oferecem um alívio eficaz da dor, mas seu consumo pode resultar em efeitos colaterais que podem aumentar o tempo de internação hospitalar. O uso de bloqueio de nervo periférico, como o bloqueio do canal adutor (BCA), é uma alternativa amplamente preferida, pois permite analgesia pós-operatória superior aos opioides, preservando a força do quadríceps.

Por um longo período de tempo, o bloqueio femoral tem sido o bloqueio de nervo periférico mais popular para pacientes após artroplastia de joelho. Porém, esse bloqueio perineural está associado a um índice importante de fraqueza do quadríceps, o que poderia prejudicar a mobilização pós-operatória e expor o paciente ao risco de queda. Agora foi amplamente substituído pelo bloco do canal adutor. Este último tem a vantagem de proporcionar analgesia em repouso e durante movimentos equivalentes ao bloqueio femoral, preservando a força do quadríceps e oferecendo melhor mobilidade nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Ao contrário do bloqueio femoral, o bloqueio do canal adutor não aumenta o risco de queda, pois é principalmente um bloqueio sensível.

O bloqueio do canal adutor é uma modalidade analgésica vantajosa para pacientes após ATJ, mas é limitada por oferecer analgesia apenas na face anteromedial do joelho, poupando as faces lateral e posterior. É comum combinar esse bloqueio com uma infiltração periarticular do joelho com anestésicos locais, realizada pela equipe cirúrgica ao final da cirurgia. As duas modalidades combinadas permitem atingir escores de dor muito baixos em repouso e durante a caminhada, em comparação com as duas técnicas utilizadas separadamente.

O bloqueio do canal adutor pode ser administrado em injeção única ou com infusão perineural contínua, para prolongar a duração analgésica do bloqueio. No entanto, é incerto se existe vantagem em usar uma infusão contínua. Há uma taxa significativa de migração do cateter para fora do canal adutor e perda de efeito. Existe também a possibilidade de que a infusão contínua resulte em extensão proximal do anestésico local no canal femoral, gerando fraqueza do quadríceps que invalida os benefícios do ACB no contexto da mobilização pós-operatória.

Na verdade, a localização do cateter perto do local cirúrgico predispõe-o a ser desalojado para fora do canal adutor durante manipulações cirúrgicas numa proporção significativa de pacientes. Foi observada uma taxa de até 30% de deslocamento do cateter no primeiro dia de pós-operatório. É possível realizar o bloqueio após a cirurgia, antes da aplicação do curativo, mas esta prática tende a gerar atrasos, o que não é desejável no próprio contexto de otimização do tempo de cirurgia.

Além disso, os cateteres perineural necessitam de vigilância rigorosa por equipe especializada e podem interferir na mobilização do paciente devido à restrição associada ao equipamento envolvido. É razoável pensar que a ausência de cateter e bomba de infusão oferece uma mobilização mais fácil, embora isso não tenha sido validado em ensaios clínicos.

Finalmente, as infusões contínuas aumentam a dose cumulativa de anestésicos locais a que os pacientes estão expostos. Para reduzir o risco de toxicidade é necessária a redução das doses de infiltração periarticular, o que pode prejudicar a qualidade da analgesia.

Alternativamente, foi demonstrado que analgesia pós-operatória adequada poderia ser obtida com bloqueio do canal adutor, combinado com opioides de liberação prolongada. Vários ensaios clínicos envolvendo pacientes após artroplastia total do joelho demonstraram que há benefício no uso de opioides de liberação prolongada adicionados a um protocolo de analgesia multimodal. Seu perfil farmacocinético garante analgesia mais constante, ao mesmo tempo que oferece perfil de segurança semelhante aos opioides de liberação imediata, menor risco de depressão respiratória e overdose. O uso de opioides de liberação prolongada após ATJ é justificado, uma vez que os pacientes acusam dor moderada a intensa nos primeiros dias após a cirurgia, apesar do uso de protocolo de analgesia multimodal e do consumo sustentado de opioides de liberação imediata.

Esses dois protocolos não foram comparados.

Concluindo, há um consenso de que a analgesia pós-operatória em pacientes após ATJ deve ser abordada com um protocolo de analgesia multimodal que inclua bloqueio perineural e adjuvantes analgésicos. No entanto, a composição ideal deste protocolo não está bem definida. Em nosso centro hospitalar, o protocolo de analgesia pós-operatória para ATJ inclui bloqueio contínuo do canal adutor por 48 horas, dexametasona intravenosa, infiltração periarticular da cápsula posterior pelo cirurgião e adjuvantes analgésicos como paracetamol, celecoxibe e pregabalina.

Resultado e hipótese do estudo

O objetivo principal deste estudo é comparar dois protocolos analgésicos no escore de dor durante a caminhada 24 horas após a artroplastia total do joelho.

Aqui estão os dois protocolos comparados:

1. Bloqueio do canal adutor seguido de perfusão perineural contínua por 48 horas
2. Bloqueio do canal adutor (injeção única) seguido de formulação de hidromorfona de liberação prolongada por 48 horas. Além de adjuvantes analgésicos administrados em ambos os grupos: paracetamol, celecoxibe, pregabalina, dexametasona e infiltração periarticular.

Nossa hipótese é que ambos os protocolos garantam analgesia semelhante.

Nossas questões secundárias são a proporção de pacientes que atingem um escore de dor na caminhada < 4, o tempo para o teste de caminhada de 10 m, a incidência de sonolência, náuseas e vômitos e o uso de opioides pós-operatórios em 24 e 48 horas de pós-operatório.

Este ensaio clínico é relevante porque visa responder a uma pergunta frequente na prática clínica e seu resultado terá impacto direto na prática anestésica. Além disso, visa melhorar a mobilização pós-operatória precoce com dor aceitável, o que é importante após cirurgia ortopédica.

Metodologia

Desenho do estudo Este será um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego.

População Pacientes submetidos a ATJ eletiva

Duração do estudo 18 meses

Tamanho da amostra Supondo um escore de dor ao caminhar no dia 1 de 4,8 (± 2,3) com bloqueio do canal adutor por infusão contínua, infiltração periarticular e adjuvantes analgésicos, 69 pacientes por grupo detectarão uma diferença de 25% entre os escores de dor em ambos os grupos, com um poder de 90% e um alfa = 0,05. Para compensar as perdas no acompanhamento, serão recrutados um total de 150 pacientes.