Сравнение двух режимов мультимодальной анальгезии при тотальной артропластике коленного сустава

Улучшение послеоперационной анальгезии является важной проблемой ортопедической хирургии, особенно после тотального эндопротезирования коленного сустава. Ранняя послеоперационная мобилизация этих пациентов имеет решающее значение для обеспечения благоприятного функционального развития, и эта цель не может быть достигнута без эффективной анальгезии. Опиоиды эффективно облегчают боль, но их употребление может привести к побочным эффектам, которые могут увеличить продолжительность пребывания в больнице. Использование блокады периферических нервов, такой как блокада приводящего канала (BCA), является широко предпочтительной альтернативой, поскольку она обеспечивает послеоперационную аналгезию, превосходящую опиоиды, сохраняя при этом силу четырехглавой мышцы.

В течение длительного периода времени блокада бедренной кости была наиболее популярной блокадой периферических нервов у пациентов после артропластики коленного сустава. Однако этот периневральный блок связан с значительной частотой слабости квадрицепсов, что может ухудшить послеоперационную мобилизацию и подвергнуть пациента риску падения. В настоящее время его широко заменяют блокадой приводящего канала. Преимущество последнего заключается в том, что он обеспечивает аналгезию в покое и во время движения, эквивалентную бедренному блоку, сохраняя при этом силу четырехглавой мышцы и обеспечивая лучшую подвижность в первые 24 часа после операции. В отличие от бедренной блокады, блокада приводящего канала не увеличивает риск падения, поскольку в основном это чувствительная блокада.

Блокада приводящего канала является выгодным методом обезболивания для пациентов после ТКА, но его возможности ограничены, поскольку он обеспечивает аналгезию только переднемедиальной части коленного сустава, не затрагивая латеральную и заднюю поверхности коленного сустава. Обычно этот блок сочетают с периартикулярной инфильтрацией коленного сустава под местной анестезией, выполняемой хирургической бригадой в конце операции. Сочетание двух методов позволяет добиться очень низких показателей боли в покое и во время ходьбы по сравнению с обоими методами, используемыми по отдельности.

Блокада приводящего канала может быть проведена одной единственной инъекцией или непрерывной периневральной инфузией, чтобы продлить продолжительность обезболивающего эффекта. Однако неясно, есть ли преимущества в использовании непрерывной инфузии. Существует значительная вероятность того, что катетер мигрирует из приводящего канала и теряет эффект. Существует также вероятность того, что непрерывная инфузия приведет к проксимальному проникновению местного анестетика в бедренный канал, вызывая слабость четырехглавой мышцы, что сводит на нет преимущества АКБ в контексте послеоперационной мобилизации.

Действительно, расположение катетера вблизи места операции у значительной части больных предрасполагает к его вытеснению из приводящего канала во время хирургических манипуляций. В первый послеоперационный день наблюдалась частота смещения катетера до 30%. Блок можно выполнить после операции, до наложения повязки, но такая практика приводит к задержкам, которые нежелательны в реальном контексте оптимизации времени операционной.

Кроме того, периневральные катетеры требуют строгого наблюдения со стороны специализированной бригады и могут мешать мобилизации пациентов из-за ограничений, связанных с используемым оборудованием. Разумно предположить, что отсутствие катетера и инфузионного насоса облегчает мобилизацию, хотя это не было подтверждено клиническими исследованиями.

Наконец, непрерывные инфузии увеличивают совокупную дозу местных анестетиков, воздействию которых подвергаются пациенты. Для снижения риска токсичности необходимо снизить дозы периартикулярной инфильтрации, которые могут ухудшить качество анальгезии.

Альтернативно было продемонстрировано, что адекватную послеоперационную аналгезию можно получить с помощью блокады приводящего канала в сочетании с опиоидами пролонгированного действия. Несколько клинических исследований с участием пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава показали, что есть польза от использования опиоидов пролонгированного действия, добавленных к протоколу мультимодальной анальгезии. Их фармакокинетический профиль обеспечивает более постоянную аналгезию, предлагая при этом профиль безопасности, аналогичный опиоидам немедленного высвобождения, меньший риск угнетения дыхания и передозировки. Использование опиоидов пролонгированного действия после ТКА оправдано, поскольку пациенты жалуются на боль от умеренной до сильной в первые дни после операции, несмотря на использование протокола мультимодальной анальгезии и длительное употребление опиоидов немедленного высвобождения.

Эти два протокола не сравнивались.

В заключение можно сказать, что существует консенсус в отношении того, что послеоперационная аналгезия у пациентов после ТКА должна осуществляться с использованием протокола мультимодальной аналгезии, который включает периневральную блокаду и адъюванты обезболивания. Однако оптимальный состав этого протокола четко не определен. В нашем больничном центре протокол послеоперационной анальгезии при ТКА включает непрерывную блокаду приводящего канала в течение 48 часов, внутривенное введение дексаметазона, периартикулярную инфильтрацию задней капсулы хирургом и адъюванты обезболивания, такие как ацетаминофен, целекоксиб и прегабалин.

Результаты исследования и гипотеза

Основная цель данного исследования — сравнить два протокола обезболивания по шкале боли при ходьбе через 24 часа после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Вот сравнение двух протоколов:

1. Блокада аддукторного канала с последующей непрерывной периневральной перфузией в течение 48 часов.
2. Блокада аддукторного канала (однократная инъекция) с последующим введением гидроморфона пролонгированного действия в течение 48 часов. В дополнение к обезболивающим адъювантам, назначаемым в обеих группах: ацетаминофен, целекоксиб, прегабалин, дексаметазон и периартикулярная инфильтрация.

Наша гипотеза состоит в том, что оба протокола обеспечивают одинаковую анальгезию.

Нашими второстепенными вопросами являются доля пациентов, у которых показатель боли при ходьбе < 4, время для теста ходьбы на 10 м, частота сонливости, тошноты и рвоты, а также послеоперационное употребление опиоидов через 24 и 48 часов после операции.

Это клиническое исследование актуально, поскольку оно направлено на ответ на часто задаваемый вопрос в клинической практике, а его результаты окажут прямое влияние на анестезиологическую практику. Кроме того, он направлен на улучшение ранней послеоперационной мобилизации с приемлемой болью, что важно после ортопедической операции.

Методология

Дизайн исследования Это будет проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.

Популяция Пациенты, подвергающиеся плановой ТКА

Продолжительность обучения 18 месяцев

Размер выборки Если предположить, что оценка боли при ходьбе в первый день равна 4,8 (± 2,3) с постоянной инфузией блокады приводящего канала, периартикулярной инфильтрацией и анальгетическим адъювантом, 69 пациентов в группе обнаружат разницу в 25% между оценками боли в обеих группах, со степенью 90% и альфа = 0,05. Для компенсации потерь при наблюдении всего будет привлечено 150 пациентов.